總體費(fèi)用處于中等水平，部分項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷后實(shí)際支出較低
近年來(lái)，福建漳州通過(guò)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷范圍、規(guī)范診療收費(fèi)、打擊違規(guī)行為等措施，有效降低了參保人員檢查過(guò)度服藥的總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2025年4月福建省醫(yī)保局最新執(zhí)行的《單列門診統(tǒng)籌支付醫(yī)保藥品目錄（2024年版）》，將37種常用慢性病藥物納入門診報(bào)銷范圍 ，結(jié)合漳州本地醫(yī)保政策優(yōu)化，患者實(shí)際自付費(fèi)用呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)。
一、醫(yī)保報(bào)銷政策顯著降低實(shí)際支出
| 對(duì)比項(xiàng) | 普通門診報(bào)銷比例 | 特殊病種門診報(bào)銷比例 | 住院報(bào)銷比例（按項(xiàng)目付費(fèi)） |
|---|---|---|---|
| 在職職工 | 三級(jí)醫(yī)院65% 基層85% | 政策范圍內(nèi)90% | 三級(jí)醫(yī)院90% 基層93% |
| 退休人員 | 三級(jí)醫(yī)院70% 基層90% | 政策范圍內(nèi)95% | 三級(jí)醫(yī)院93% 基層96% |
| 城鄉(xiāng)居民 | 未覆蓋普通門診 | 政策范圍內(nèi)60-75% | 市級(jí)醫(yī)院63% 基層90% |
| 困難群體（兩?。?/strong> | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100% | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100% | 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)100% |
*注：2023年3月起，漳州將低保對(duì)象、特困人員等困難群體的高血壓、糖尿病特殊門診用藥報(bào)銷比例提高至100% *
二、典型檢查項(xiàng)目費(fèi)用構(gòu)成
以「過(guò)度服藥相關(guān)肝腎功能檢查」為例（2025年數(shù)據(jù)）：
| 檢查項(xiàng)目 | 三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用 | 基層醫(yī)院費(fèi)用 | 醫(yī)保報(bào)銷后自付（在職職工） |
|---|---|---|---|
| 肝功能常規(guī)檢查 | ￥320 | ￥180 | ￥320×35% = ￥112 |
| 腎功能常規(guī)檢查 | ￥280 | ￥150 | ￥280×35% = ￥98 |
| 血藥濃度監(jiān)測(cè) | ￥450/項(xiàng) | 未開(kāi)展 | ￥450×35% = ￥157.5 |
*注：?jiǎn)瘟虚T診統(tǒng)籌支付目錄內(nèi)的降壓藥、降糖藥等，若符合目錄范圍則可報(bào)銷80%（職工）或60%（居民） *
三、違規(guī)收費(fèi)案例警示
2022-2025年漳州醫(yī)保局通報(bào)的過(guò)度服藥相關(guān)違規(guī)案例顯示：
- 1.重復(fù)收費(fèi)：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)同一患者重復(fù)收取「藥物副作用監(jiān)測(cè)」費(fèi)用，涉及金額8.6萬(wàn)元
- 2.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：某醫(yī)院將「血藥濃度檢測(cè)」按每次￥600收費(fèi)（物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為￥450），超收32%
- 3.超限用藥報(bào)銷：非適應(yīng)癥使用「益母草注射液」等藥物被納入醫(yī)保報(bào)銷，致基金損失1.04萬(wàn)元
四、費(fèi)用優(yōu)化建議
1.優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)
基層公立醫(yī)院門診不設(shè)起付線，職工報(bào)銷比例達(dá)85%-90%，較三級(jí)醫(yī)院節(jié)省30%以上費(fèi)用
2.善用特殊病種認(rèn)定
惡性腫瘤、尿毒癥等37個(gè)門診特殊病種起付線僅300元，補(bǔ)償比例達(dá)75%-95%
3.關(guān)注政策動(dòng)態(tài)
2025年新增「單列門診統(tǒng)籌支付」藥品目錄，包含多種慢性病常用藥，門診即可報(bào)銷
五、長(zhǎng)期趨勢(shì)
漳州醫(yī)保局通過(guò)「舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度」和「智能監(jiān)控系統(tǒng)」，2024年追回違規(guī)基金2,815萬(wàn)元 ，有效遏制過(guò)度收費(fèi)。2023年調(diào)整的「按床日收費(fèi)」精神病住院政策，使年度費(fèi)用最高報(bào)銷比例達(dá)90% ，進(jìn)一步減輕長(zhǎng)期服藥患者負(fù)擔(dān)。
總體而言，漳州檢查過(guò)度服藥費(fèi)用在規(guī)范診療和醫(yī)保政策支持下處于可控范圍，建議患者定期核查收費(fèi)明細(xì)，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
