一般情況下，單純的玫瑰痤瘡調(diào)理若屬于醫(yī)保 “三個(gè)目錄” 范圍、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)且處于正常享受待遇期內(nèi)，部分費(fèi)用可報(bào)銷，否則無法報(bào)銷。
醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷需遵循一定規(guī)則，符合規(guī)則的醫(yī)療費(fèi)用才可報(bào)銷。這些規(guī)則包括：處于正常享受待遇期內(nèi)（醫(yī)保沒斷繳）；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；符合 “三個(gè)目錄” 范圍，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍；費(fèi)用在起付線以上和年度限額之內(nèi)。不屬于這些規(guī)則范圍內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷 。
一、醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)規(guī)則解讀
醫(yī)保報(bào)銷有其特定框架，只有在這個(gè)框架內(nèi)的費(fèi)用才能報(bào)銷。
- 正常享受待遇期：參保人需持續(xù)繳納醫(yī)保費(fèi)用，不能出現(xiàn)斷繳情況。一旦斷繳，在斷繳期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保通常不予報(bào)銷。例如，若某位職工 3 月斷繳醫(yī)保，4 月因玫瑰痤瘡就醫(yī)，其費(fèi)用無法通過醫(yī)保報(bào)銷。
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)保部門指定的可提供醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)的醫(yī)院等機(jī)構(gòu)。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用一般不能報(bào)銷。以平?jīng)鰹槔?，?dāng)?shù)赜幸幌盗卸c(diǎn)醫(yī)院，如平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院等，只有在這些定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行玫瑰痤瘡調(diào)理，才可能符合醫(yī)保報(bào)銷條件。
- 符合 “三個(gè)目錄” 范圍：
- 藥品目錄：分為甲類和乙類。甲類藥品費(fèi)用全部納入報(bào)銷范圍；乙類藥品費(fèi)用按 85%-90% 納入報(bào)銷范圍。如治療玫瑰痤瘡時(shí)使用的符合醫(yī)保藥品目錄的抗生素等藥物，若為甲類則全額納入報(bào)銷計(jì)算，若為乙類則按相應(yīng)比例納入。而一些起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品等不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
- 診療項(xiàng)目目錄：臨床診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜，由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目才可能報(bào)銷。例如針對(duì)玫瑰痤瘡的符合規(guī)定的激光治療等項(xiàng)目，若在目錄內(nèi)則可按規(guī)定報(bào)銷。
- 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄：涵蓋參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施，如住院床位費(fèi)等。但像轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等通常不在報(bào)銷范圍內(nèi)。
- 起付線與年度限額：起付線即醫(yī)保報(bào)銷的起始金額，費(fèi)用超過起付線的部分才按規(guī)定比例報(bào)銷。年度限額指參保人在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)能從醫(yī)?；皤@得的最高報(bào)銷金額。不同醫(yī)保類型（職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的起付線和年度限額有所不同。如平?jīng)龅貐^(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的起付線和年度限額數(shù)值存在差異，在計(jì)算玫瑰痤瘡調(diào)理費(fèi)用報(bào)銷時(shí)需依據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn) 。
二、玫瑰痤瘡調(diào)理具體情形分析
玫瑰痤瘡調(diào)理涉及多方面，不同調(diào)理方式在醫(yī)保報(bào)銷上情況不同。
- 藥物調(diào)理：
- 西藥：常用的治療玫瑰痤瘡的口服抗生素（如多西環(huán)素、米諾環(huán)素）、羥氯喹等，若在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，符合報(bào)銷條件的可按規(guī)定報(bào)銷。外用的甲硝唑凝膠、壬二酸乳膏等，同樣若屬于醫(yī)保目錄藥品，也可報(bào)銷。但如果使用了一些不在醫(yī)保目錄的進(jìn)口特殊藥物，費(fèi)用則需自費(fèi)。
- 中藥：經(jīng)專業(yè)醫(yī)師辨證論治后開具的中藥方劑，如肝郁血熱證使用的丹梔逍遙散加減等，若其藥材均在醫(yī)保中藥目錄內(nèi)，可按規(guī)定報(bào)銷。部分治療玫瑰痤瘡的中成藥，如枇杷清肺飲沖劑等，符合條件的也可報(bào)銷。
- 皮膚調(diào)理：
- 日常護(hù)理產(chǎn)品：一般情況下，日常使用的保濕護(hù)膚品等不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，因?yàn)檫@屬于一般性的皮膚護(hù)理消費(fèi)。但如果是病情嚴(yán)重患者，經(jīng)醫(yī)生建議簡化護(hù)膚步驟，僅使用醫(yī)生推薦的修復(fù)皮膚屏障保濕護(hù)膚品，且該產(chǎn)品被認(rèn)定為具有一定治療作用并在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，則有可能報(bào)銷，不過這種情況較為少見。
- 防曬措施：外出使用的遮陽傘、帽子等防曬用品，屬于個(gè)人日常防護(hù)用品，不在醫(yī)保報(bào)銷范圍。若皮損基本控制后使用的溫和防曬霜，通常也不能報(bào)銷，除非該防曬霜被明確納入醫(yī)保報(bào)銷的治療輔助品類中，但這種情況極少。
- 物理治療：像脈沖染料激光、強(qiáng)脈沖光等用于治療玫瑰痤瘡紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張的物理治療方法，若在醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄內(nèi)，符合報(bào)銷條件，可按比例報(bào)銷。例如在平?jīng)瞿扯c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行符合規(guī)定的脈沖染料激光治療玫瑰痤瘡，其費(fèi)用可按醫(yī)保政策報(bào)銷相應(yīng)部分。但如果是一些醫(yī)院自行開展的尚未納入醫(yī)保目錄的新型物理治療技術(shù)，則無法報(bào)銷。
- 心理調(diào)理：因玫瑰痤瘡導(dǎo)致心理問題，若在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心理治療，且該心理治療項(xiàng)目在醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄內(nèi)，費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。例如通過專業(yè)心理醫(yī)生的心理咨詢、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，符合醫(yī)保報(bào)銷條件的可以得到報(bào)銷。但如果是自行尋求非醫(yī)保定點(diǎn)的心理咨詢機(jī)構(gòu)幫助，費(fèi)用則需自理。
醫(yī)保報(bào)銷政策較為復(fù)雜，不同地區(qū)、不同醫(yī)保類型在具體報(bào)銷范圍、比例、起付線、年度限額等方面存在差異。在甘肅平?jīng)鲞M(jìn)行玫瑰痤瘡調(diào)理時(shí)，患者應(yīng)提前了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，在就醫(yī)時(shí)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，咨詢醫(yī)生所用藥物、診療項(xiàng)目等是否在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，以明確自己的費(fèi)用報(bào)銷情況，避免不必要的經(jīng)濟(jì)支出。
