三級醫(yī)院起付線1500元、報銷比例85%；二級醫(yī)院起付線600元、報銷比例90%；一級醫(yī)院起付線100元、報銷比例95%
青海果洛地區(qū)職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科骨科康復(fù)治療時，需在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)保報銷范圍，個人僅需支付自付部分（如起付線、非醫(yī)保目錄費用等）。具體報銷需結(jié)合就診類型（門診或住院）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、是否異地就醫(yī)等因素，通過直接結(jié)算或手工報銷方式完成。
一、報銷基本條件
參保要求
- 需正常繳納職工基本醫(yī)療保險，退休人員需累計繳費年限男滿30年/女滿25年且實際繳費滿15年，方可享受終身醫(yī)保待遇。
- 治療項目需屬于《青海省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》 范圍內(nèi)的骨科康復(fù)項目（如關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、肌力恢復(fù)治療等）。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)
必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，果洛本地定點醫(yī)院可通過青海省醫(yī)保局官網(wǎng)查詢，異地就醫(yī)需提前備案。
二、門診與住院報銷規(guī)則
（一）門診報銷
- 普通門診：不設(shè)起付線，三級醫(yī)院在職職工報銷50%、退休人員60%；二級及以下醫(yī)院在職60%、退休70%，年度報銷限額2000元。
- 門診慢特病：若骨科康復(fù)屬于門診慢特病（如術(shù)后功能障礙康復(fù)），按住院政策報銷，不設(shè)起付線，年度限額10萬元。
（二）住院報銷
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 起付線（元） | 報銷比例（在職/退休） | 年度封頂線 |
|---|---|---|---|
| 三級醫(yī)院 | 1500 | 85% / 90% | 17萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 600 | 90% / 95% | 17萬元 |
| 一級醫(yī)院 | 100 | 95% / 98% | 17萬元 |
費用分段報銷：住院費用超過起付線后，按實際金額分段計算報銷比例（如3萬元以下85%、3-4萬元90%、4萬元以上95%）。
三、異地就醫(yī)報銷
備案要求
- 需提前通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或青海醫(yī)保局官網(wǎng)辦理異地就醫(yī)備案，選擇異地定點醫(yī)院。
- 未備案異地就醫(yī)的，報銷比例降低15%-20%（如三級醫(yī)院從85%降至65%）。
結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：備案后在異地定點醫(yī)院就醫(yī)，出院時出示社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，個人支付自付部分。
- 手工報銷：未備案或無法直接結(jié)算的，需攜帶出院結(jié)算單、費用明細(xì)、社?？◤?fù)印件等材料，回果洛醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，受理后30個工作日內(nèi)到賬。
四、報銷流程與材料
直接結(jié)算流程
- 就醫(yī)時：出示社?？?/strong>和身份證，系統(tǒng)自動識別參保信息。
- 結(jié)算時：醫(yī)保系統(tǒng)實時計算報銷金額，個人支付自付部分（如起付線、自費項目費用）。
手工報銷材料
- 醫(yī)院出院結(jié)算單原件、住院費用明細(xì)清單；
- 社?？?、身份證復(fù)印件；
- 異地就醫(yī)需額外提供備案憑證或單位證明。
五、補充保障政策
職工醫(yī)療互助保障：參保職工可額外參加青海省職工醫(yī)療互助保障計劃（年繳費100元），對醫(yī)保報銷后個人自費部分按比例二次補助：1萬元以下補30%、1萬-10萬元補50%、10萬-20萬元補70%，最高補助30萬元。
青海果洛職工醫(yī)保骨科康復(fù)報銷需嚴(yán)格遵循定點就醫(yī)、目錄范圍內(nèi)治療等原則，通過直接結(jié)算可簡化流程，異地就醫(yī)需提前備案以保障報銷比例。參保人員可結(jié)合自身情況選擇門診或住院治療，并利用職工醫(yī)療互助保障減輕自費負(fù)擔(dān)，具體政策可咨詢果洛醫(yī)保局或通過青海省醫(yī)保服務(wù)平臺查詢最新細(xì)則。
