遼寧本溪居民醫(yī)保參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 800 元、400 元、200 元 / 人次，統(tǒng)籌基金支付比例分別為 65%、80%、85%。一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低 200 元 ，但最低不低于 200 元 / 人次。異地轉(zhuǎn)診住院起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為 1500 元 / 人次，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例統(tǒng)一為 55%。城鄉(xiāng)居民臨時(shí)外出住院起付標(biāo)準(zhǔn)維持 2000 元 / 人次不變，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例調(diào)整為 45%。
遼寧本溪居民醫(yī)保骨科康復(fù)報(bào)銷需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且治療項(xiàng)目、藥品及服務(wù)需在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)。報(bào)銷時(shí)，需先扣除起付線，再按規(guī)定比例報(bào)銷目錄內(nèi)費(fèi)用。報(bào)銷比例和起付線會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同而有所差異，異地就醫(yī)報(bào)銷政策也有不同規(guī)定。以下為詳細(xì)介紹：
一、報(bào)銷基礎(chǔ)條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：必須在本溪市醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)治療。常見的如本溪市的三甲綜合醫(yī)院的康復(fù)科、專門的骨科康復(fù)?？漆t(yī)院等。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，一般情況下居民醫(yī)保不予報(bào)銷 。
- 醫(yī)保報(bào)銷目錄：康復(fù)治療中使用的藥品、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)。比如一些常見的康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目如關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練等在目錄內(nèi)可報(bào)銷，而某些高端的進(jìn)口康復(fù)輔助器具若不在目錄內(nèi)則無法報(bào)銷 。醫(yī)保目錄分為甲類、乙類等，甲類項(xiàng)目一般可直接按比例報(bào)銷，乙類項(xiàng)目通常需參保人先行自付一定比例（如本溪市乙類藥品和診療項(xiàng)目先行自付為 10% ）后，再納入醫(yī)?；鸢幢壤龍?bào)銷。
二、起付線標(biāo)準(zhǔn)
起付線即 “門檻費(fèi)”，參保人員需先自行承擔(dān)起付線以下的費(fèi)用。在本溪市，居民醫(yī)保在不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線不同：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線標(biāo)準(zhǔn)（元 / 人次） |
|---|---|
| 三級(jí)甲等 | 800 |
| 三級(jí)乙等 | 500 |
| 一、二級(jí)醫(yī)院 | 400 |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 200 |
| 省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院（非本市） | 1000 |
| 省域外定點(diǎn)醫(yī)院 | 1500 |
| 市域外定點(diǎn)醫(yī)院（未轉(zhuǎn)診） | 2000 |
一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低 200 元 ，但最低不低于 200 元 / 人次 。例如，首次在三級(jí)甲等醫(yī)院住院起付線 800 元，第二次在此類醫(yī)院住院起付線則為 600 元 。
三、報(bào)銷比例
報(bào)銷比例決定了醫(yī)保基金承擔(dān)費(fèi)用的多少，本溪市居民醫(yī)保骨科康復(fù)報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分如下：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 報(bào)銷比例 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 三級(jí)甲等 | 55%（學(xué)生報(bào)銷比例為 65%） | |
| 三級(jí)乙等 | 65% | |
| 一、二級(jí)醫(yī)院 | 75% | |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 | 85% | |
| 省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院 | 50% | |
| 省域外定點(diǎn)醫(yī)院 | 50% | |
| 市域外定點(diǎn)醫(yī)院（未轉(zhuǎn)診） | 30% |
四、異地就醫(yī)報(bào)銷
- 異地轉(zhuǎn)診住院：起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為 1500 元 / 人次，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例統(tǒng)一為 55% 。例如本溪居民因病情需要轉(zhuǎn)診到沈陽某三甲醫(yī)院進(jìn)行骨科康復(fù)，就按此標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。轉(zhuǎn)診前需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，一般由本地具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明。
- 城鄉(xiāng)居民臨時(shí)外出住院：起付標(biāo)準(zhǔn)維持 2000 元 / 人次不變，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例調(diào)整為 45% 。比如本溪居民在外出旅游期間突發(fā)意外導(dǎo)致骨折，在外地醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，符合條件的費(fèi)用按此比例報(bào)銷 。這種情況通常需要在就醫(yī)結(jié)束后，攜帶相關(guān)材料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
五、報(bào)銷流程
- 就醫(yī)登記：參保居民前往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需攜帶身份證、醫(yī)?？ɑ螂娮俞t(yī)?？?，在辦理住院手續(xù)時(shí)向醫(yī)院出示相關(guān)證件進(jìn)行醫(yī)保登記。
- 費(fèi)用結(jié)算：
- 現(xiàn)場聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：若在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，出院時(shí)醫(yī)院系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)計(jì)算出可報(bào)銷的費(fèi)用，患者只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院與醫(yī)保部門直接結(jié)算。例如在本溪市某定點(diǎn)三甲醫(yī)院進(jìn)行骨科康復(fù)治療后出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)院收費(fèi)窗口會(huì)直接核算報(bào)銷金額。
- 非現(xiàn)場聯(lián)網(wǎng)結(jié)算：若在未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或符合異地就醫(yī)需手工報(bào)銷等情況，患者需準(zhǔn)備相關(guān)材料（如住院發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、出院小結(jié)、病歷等，部分地區(qū)可能還需要信息確認(rèn)單或轉(zhuǎn)診單），前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上平臺(tái)提交報(bào)銷申請。
遼寧本溪居民醫(yī)保骨科康復(fù)報(bào)銷，需關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院、報(bào)銷目錄、起付線、報(bào)銷比例以及異地就醫(yī)等多方面規(guī)定。就醫(yī)前可咨詢醫(yī)保部門或就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦，了解詳細(xì)政策，準(zhǔn)備好報(bào)銷材料，以便順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
