門診 1300 元以上費(fèi)用 70 周歲以下報(bào)銷比例 70%、70 周歲以上報(bào)銷比例 80%；住院費(fèi)用起付金額 1300 元，第二次及以后 650 元，統(tǒng)籌基金最高支付 7 萬元
西藏山南職工醫(yī)保在康復(fù)科為老年康復(fù)進(jìn)行報(bào)銷時(shí)，報(bào)銷額度與門診和住院情況相關(guān)。門診方面，70 周歲以下退休老人 1300 元以上費(fèi)用報(bào)銷比例為 70%，70 周歲以上則為 80%；住院費(fèi)用，首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付起付金額是 1300 元，第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)按 50%確定為 650 元，一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（住院費(fèi)用）最高支付額目前是 7 萬元。下面將詳細(xì)介紹相關(guān)報(bào)銷情況。
一、門診報(bào)銷情況
- 報(bào)銷條件與比例 對于在康復(fù)科進(jìn)行老年康復(fù)的職工醫(yī)保參保老人，門診費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)才能報(bào)銷。70 周歲以下的退休人員，1300 元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷比例為 70%；70 周歲以上的退休人員，同樣 1300 元以上的費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷比例為 80%。無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用最高限額是 2 萬元 。
- 舉例說明 假設(shè)一位 72 歲的退休老人在康復(fù)科門診治療，產(chǎn)生了 3000 元的費(fèi)用。那么可報(bào)銷費(fèi)用為（3000 - 1300）× 80% = 1360 元。
二、住院報(bào)銷情況
- 起付標(biāo)準(zhǔn) 一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是 1300 元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按 50%確定，就是 650 元 。
- 報(bào)銷比例與限額 住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)。如住的是三級醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到 3 萬元的費(fèi)用，職工支付 15%，也就是報(bào)銷 85%；3 萬元到 4 萬元的費(fèi)用，職工支付 10%，報(bào)銷 90%；超過 4 萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則 95%都可以報(bào)銷，職工只要支付 5%；退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的 60%。一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（住院費(fèi)用）最高支付額目前是 7 萬元 。
| 費(fèi)用區(qū)間 | 在職人員報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) - 3 萬元 | 85% | 在職人員報(bào)銷比例基礎(chǔ)上個(gè)人支付比例為在職人員的 60% |
| 3 萬元 - 4 萬元 | 90% | 在職人員報(bào)銷比例基礎(chǔ)上個(gè)人支付比例為在職人員的 60% |
| 4 萬元 - 最高支付限額 | 95% | 在職人員報(bào)銷比例基礎(chǔ)上個(gè)人支付比例為在職人員的 60% |
- 舉例說明 一位退休老人在三級醫(yī)院住院進(jìn)行康復(fù)治療，住院費(fèi)用為 5 萬元。首次住院起付金額 1300 元，3 萬元以內(nèi)可報(bào)銷 30000 × 85% ×（1 - 60%）= 10200 元，3 萬 - 4 萬元部分可報(bào)銷（40000 - 30000）× 90% ×（1 - 60%）= 3600 元，4 萬 - 5 萬元部分可報(bào)銷（50000 - 40000）× 95% ×（1 - 60%）= 3800 元，總共可報(bào)銷 10200 + 3600 + 3800 = 17600 元。
西藏山南職工醫(yī)保為老年康復(fù)提供了一定程度的保障，在門診和住院方面都有相應(yīng)的報(bào)銷政策和額度限制。了解這些報(bào)銷情況，有助于參保人員合理安排康復(fù)治療，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。不同醫(yī)院級別和費(fèi)用區(qū)間的報(bào)銷比例差異，也提醒患者在選擇就醫(yī)時(shí)要綜合考慮。
