起付線1200元，報銷比例70%，封頂線與住院合并計算
云南迪慶參加居民醫(yī)保的患者在骨科康復(fù)治療中，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的門診康復(fù)費用需先扣除1200元起付線，剩余部分按70%比例報銷，年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金最高限額合并計算，無單獨封頂線。
一、核心報銷政策
1. 起付線標準
- 門診康復(fù)起付線：1200元/年（一個自然年度內(nèi)僅扣除一次）。
- 住院起付線：按醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行（迪慶地區(qū)通常為一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院800元，具體以當(dāng)?shù)刈钚聵藴蕿闇剩?/li>
2. 報銷比例
- 門診康復(fù)：醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用扣除起付線后，統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。
- 住院康復(fù)：參照迪慶居民醫(yī)保住院待遇，一級醫(yī)院報銷90%-95%，二級醫(yī)院85%-90%，三級醫(yī)院75%-80%（具體比例以醫(yī)療機構(gòu)等級為準）。
3. 最高支付限額
- 門診康復(fù)：與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計算（2025年云南居民醫(yī)保住院封頂線統(tǒng)一為15萬元，合并后門診康復(fù)費用計入該限額內(nèi)）。
- 大病保險補充：若年度醫(yī)療費用超過住院封頂線，可自動納入大病保險報銷，起付線1.5萬元，報銷比例60%-80%，上不封頂。
二、待遇對比與范圍
1. 門診與住院康復(fù)待遇對比
| 項目 | 門診康復(fù) | 住院康復(fù) |
|---|---|---|
| 起付線 | 1200元/年（單次扣除） | 300-800元/次（按醫(yī)院級別） |
| 報銷比例 | 70% | 75%-95%（按醫(yī)院級別遞增） |
| 封頂線 | 與住院合并（15萬元/年） | 15萬元/年（單獨計算） |
| 適用場景 | 術(shù)后穩(wěn)定期康復(fù)、慢性病康復(fù) | 急性期康復(fù)、需住院監(jiān)測的重癥康復(fù) |
2. 保障范圍
- 納入報銷的項目：物理治療（如針灸、推拿）、運動療法、康復(fù)評定、矯形器適配等醫(yī)保目錄內(nèi)康復(fù)項目。
- 不予報銷的情況：非必要康復(fù)項目（如保健按摩）、自費康復(fù)器械、未備案的異地康復(fù)費用。
三、經(jīng)辦流程與注意事項
1. 備案要求
需在二級及以上定點醫(yī)院開具《康復(fù)治療計劃書》，并通過“云南醫(yī)?！盇PP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診特殊病備案，未備案者無法享受門診康復(fù)報銷待遇。
2. 費用結(jié)算
- 定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算：在迪慶本地或已備案的異地定點醫(yī)院康復(fù)時，持社保卡/醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，僅支付自付部分。
- 手工報銷：未直接結(jié)算的費用需留存發(fā)票、費用清單、備案表等材料，到參保地醫(yī)保局申請報銷，時限為費用發(fā)生后1年內(nèi)。
3. 特殊人群傾斜
困難群體（低保、特困、殘疾人等）：門診康復(fù)起付線降低50%，報銷比例提高5%-10%，具體以迪慶醫(yī)保局認定為準。
云南迪慶居民醫(yī)保對骨科康復(fù)的保障覆蓋了門診與住院全周期，通過“低起付線+高比例報銷+大病保險托底”的多層次機制，切實減輕患者負擔(dān)。參保人需注意提前備案、選擇定點機構(gòu)，并留存相關(guān)憑證以便順利結(jié)算。
