報(bào)銷(xiāo)比例最高 65%，年度康復(fù)理療合并限額，辦理時(shí)限 15-20 個(gè)工作日。
吉林市參加職工醫(yī)保的老年患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受治療時(shí)，需先確認(rèn)服務(wù)項(xiàng)目屬于《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》內(nèi)甲、乙類(lèi)項(xiàng)目，憑有效證件及診療材料，經(jīng)申請(qǐng)、受理、審核等環(huán)節(jié)完成報(bào)銷(xiāo)，甲類(lèi)項(xiàng)目按規(guī)定比例直接報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)項(xiàng)目需先自付一定比例再按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，未標(biāo)注類(lèi)別項(xiàng)目費(fèi)用需全額自付。
一、報(bào)銷(xiāo)核心要素
1. 基本條件
- 參保要求：需參加吉林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合類(lèi)康復(fù)服務(wù)要求職工醫(yī)保連續(xù)繳滿(mǎn) 5 年。
- 年齡與資質(zhì)：年滿(mǎn) 60 周歲的老年患者，或經(jīng)認(rèn)定的失能老年人員。
- 機(jī)構(gòu)規(guī)范：需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)科接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)僅急診或經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的費(fèi)用可報(bào)。
2. 報(bào)銷(xiāo)范圍與標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷(xiāo)范圍嚴(yán)格依據(jù)《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)?工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄 (2023 年)》，僅甲類(lèi)、乙類(lèi)康復(fù)相關(guān)項(xiàng)目可納入報(bào)銷(xiāo)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：
| 項(xiàng)目類(lèi)別 | 報(bào)銷(xiāo)規(guī)則 | 典型項(xiàng)目示例 | 特殊說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
| 甲類(lèi)項(xiàng)目 | 按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法直接報(bào)銷(xiāo) | 普通床位費(fèi)、一級(jí)護(hù)理費(fèi)、常規(guī)康復(fù)評(píng)定 | 全省統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)個(gè)人先行自付比例 |
| 乙類(lèi)項(xiàng)目 | 先由個(gè)人自付一定比例，剩余部分按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) | 針灸治療、理療、層流潔凈病房床位費(fèi) | 自付比例由醫(yī)保政策統(tǒng)一確定，項(xiàng)目需符合內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn) |
| 非甲乙類(lèi)項(xiàng)目 | 基金不予支付，費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān) | 目錄外康復(fù)器械、非規(guī)范護(hù)理服務(wù) | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提前告知患者費(fèi)用承擔(dān)方式 |
3. 關(guān)鍵比例與限額
- 報(bào)銷(xiāo)比例：定點(diǎn)大醫(yī)院康復(fù)科報(bào)銷(xiāo)比例可達(dá) 65%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例通常更高；針灸治療每次醫(yī)保支付 78 元（按 65% 比例報(bào)銷(xiāo)，單次費(fèi)用 120 元標(biāo)準(zhǔn)）。
- 次數(shù)限額：針灸治療年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)不超過(guò) 36 次，康復(fù)與理療類(lèi)項(xiàng)目費(fèi)用合并計(jì)算年度限額。
- 起付線(xiàn)：按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)依次遞增，具體以當(dāng)年吉林市醫(yī)保政策為準(zhǔn)。
二、報(bào)銷(xiāo)材料與流程
1. 必備材料清單
不同就醫(yī)場(chǎng)景需準(zhǔn)備的材料存在差異，核心材料如下表：
| 材料類(lèi)別 | 門(mén)診康復(fù)必備 | 住院康復(fù)必備 | 特殊情況補(bǔ)充 |
|---|---|---|---|
| 身份與醫(yī)保憑證 | 有效身份證件、社?？?/ 醫(yī)保電子憑證 | 有效身份證件、社?？?/ 醫(yī)保電子憑證 | 代辦人身份證及個(gè)人授權(quán)委托書(shū) |
| 診療相關(guān)材料 | 門(mén)診病歷手冊(cè)、費(fèi)用清單、醫(yī)療票據(jù) | 出院記錄、住院病歷（含首頁(yè)、醫(yī)囑單等）、費(fèi)用清單、醫(yī)療票據(jù) | 急診需提供急診診斷證明；意外傷害需提供承諾書(shū)或事故認(rèn)定書(shū) |
| 其他材料 | 費(fèi)用超 1 萬(wàn)元需填《誠(chéng)信承諾書(shū)》 | 費(fèi)用超 1 萬(wàn)元需填《誠(chéng)信承諾書(shū)》 | 異地就醫(yī)需提供轉(zhuǎn)診核準(zhǔn)手續(xù) |
2. 辦理流程
- 費(fèi)用結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科就醫(yī)后，可選擇當(dāng)場(chǎng)結(jié)算（直接刷社?？▓?bào)銷(xiāo)）或事后報(bào)銷(xiāo)（保存材料申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)）。
- 申請(qǐng)?zhí)峤?/strong>：事后報(bào)銷(xiāo)需攜帶全套材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳，或通過(guò) “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 線(xiàn)上上傳材料申請(qǐng)。
- 審核撥付：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用撥付至參保人或經(jīng)辦人指定銀行賬戶(hù)。
- 進(jìn)度查詢(xún)：可通過(guò) 12393 醫(yī)保熱線(xiàn)、醫(yī)保局官網(wǎng)或經(jīng)辦窗口查詢(xún)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度。
3. 時(shí)限要求
- 申請(qǐng)時(shí)限：當(dāng)年發(fā)生的康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用需在次年 3 月 31 日前提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，逾期視為自動(dòng)放棄。
- 辦結(jié)時(shí)限：省直醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后 15 個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，普通情形一般不超過(guò) 20 個(gè)工作日。
三、注意事項(xiàng)
1. 項(xiàng)目管理規(guī)范
康復(fù)服務(wù)需按療程開(kāi)展，針灸、理療等項(xiàng)目按療程收費(fèi)，療程中不得重復(fù)計(jì)價(jià)；使用特殊材料（如一次性鈦銀金屬抗菌材料）需限于危重、臥床患者，且嚴(yán)格控制使用。
2. 機(jī)構(gòu)與人員要求
提供康復(fù)服務(wù)的醫(yī)師需具備相應(yīng)資質(zhì)，多學(xué)科會(huì)診需由 3 名及以上副主任醫(yī)師及以上資質(zhì)專(zhuān)家組成；參保人可選擇 3 家備用服務(wù)機(jī)構(gòu)，滿(mǎn) 3 個(gè)月可更換，每年最多更換 2 次。
3. 政策銜接說(shuō)明
2025 年 7 月起試點(diǎn) “家庭病床” 報(bào)銷(xiāo)政策，長(zhǎng)期臥床失能老人、術(shù)后需居家護(hù)理患者等可申請(qǐng)居家康復(fù)報(bào)銷(xiāo)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照職工醫(yī)?？祻?fù)報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行。
吉林市老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)以醫(yī)保目錄為核心依據(jù)，明確劃分甲乙類(lèi)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)規(guī)則，通過(guò)規(guī)范的材料準(zhǔn)備與流程辦理，可實(shí)現(xiàn)高效報(bào)銷(xiāo)。參保人需關(guān)注報(bào)銷(xiāo)時(shí)限、項(xiàng)目限額等關(guān)鍵要求，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受合規(guī)服務(wù)，確保權(quán)益充分享受。
