能報(bào)銷，住院報(bào)銷比例最高97%，門診需符合特殊病種條件
安徽宣城參加職工醫(yī)保的老年康復(fù)患者，在康復(fù)科發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，具體涵蓋住院、門診慢特病等場(chǎng)景，報(bào)銷比例、起付線及限額根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、人員類型（退休/在職）和費(fèi)用類型有所差異。
一、報(bào)銷范圍與條件
住院康復(fù)
- 適用場(chǎng)景：因腦血管病、骨科術(shù)后等疾病需康復(fù)治療，且在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用。
- 目錄要求：需使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目及耗材，目錄外費(fèi)用需自費(fèi)。
門診康復(fù)
- 普通門診：?jiǎn)渭兛祻?fù)治療費(fèi)用通常不納入報(bào)銷，需通過(guò)個(gè)人賬戶支付或自費(fèi)。
- 門診慢特病：若康復(fù)治療與高血壓、糖尿病等慢性病或特殊病種（如腫瘤、尿毒癥）相關(guān)，可申請(qǐng)門診慢特病待遇，按比例報(bào)銷。
二、住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
2.1 起付線與報(bào)銷比例
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 第一次住院起付線 | 第二次及以上住院起付線 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休職工報(bào)銷比例 | 70歲以上退休職工 |
|---|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 300元 | 200元 | 96% | 96% | 98% |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 500元 | 300元 | 94% | 92% | 94% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 700元 | 500元 | 85% | 90% | 92% |
2.2 最高支付限額
- 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金：年度最高支付限額為11萬(wàn)元，超過(guò)部分可通過(guò)大病保險(xiǎn)報(bào)銷。
- 大病保險(xiǎn)：自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1萬(wàn)元后觸發(fā)，1萬(wàn)-10萬(wàn)元報(bào)銷50%-60%，10萬(wàn)元以上報(bào)銷60%-70%，年度限額最高達(dá)54萬(wàn)元。
三、門診慢特病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
3.1 起付線與報(bào)銷比例
- 起付線：400元/年，超過(guò)部分按60% 報(bào)銷（乙類藥品需先自付10%）。
- 限額：?jiǎn)我徊》N年度限額約1.1萬(wàn)元，每增加1種病種限額增加300元，最多可報(bào)3種。
3.2 申請(qǐng)條件
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報(bào)告，通過(guò)醫(yī)保部門審核后享受待遇。
四、特殊情況處理
異地康復(fù)
- 省內(nèi)異地：無(wú)需備案，按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；未轉(zhuǎn)診人員報(bào)銷比例降低10%-20%。
- 跨省異地：需提前備案，報(bào)銷比例降低20%；未備案則降低30%。
統(tǒng)籌基金用完后報(bào)銷
基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（11萬(wàn)元）用盡后，自動(dòng)進(jìn)入大病保險(xiǎn)階段，無(wú)額外申請(qǐng)流程。
自費(fèi)費(fèi)用處理
丙類藥品、進(jìn)口耗材等目錄外費(fèi)用需全額自費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用前需征得患者同意。
老年康復(fù)患者可通過(guò)社?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，出院時(shí)僅支付自付部分；門診慢特病需先申請(qǐng)備案，費(fèi)用按年度累計(jì)報(bào)銷。建議就醫(yī)前確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及醫(yī)保目錄范圍，合理規(guī)劃康復(fù)方案以最大化報(bào)銷權(quán)益。
