玫瑰痤瘡若被認(rèn)定為門診特殊疾病，符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，普通門診調(diào)理費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也能按 70% 報(bào)銷，每人每年限額 120 元。
四川達(dá)州玫瑰痤瘡調(diào)理費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷，需依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。報(bào)銷時(shí)，需滿足醫(yī)保報(bào)銷條件，包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、使用符合醫(yī)保目錄的藥品和診療項(xiàng)目等。其報(bào)銷情況具體如下：
一、門診報(bào)銷
- 普通門診：參保居民在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的普通門診費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷 70%，個(gè)人承擔(dān) 30%，每人每年報(bào)銷限額 120 元 。例如，若在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行玫瑰痤瘡的普通門診調(diào)理，如購(gòu)買外用藥物等，費(fèi)用符合醫(yī)保支付范圍，即可按此比例和限額報(bào)銷。
- 門診特殊疾病：若玫瑰痤瘡病情嚴(yán)重，符合當(dāng)?shù)亻T診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，被納入門診特殊疾病管理范圍，則可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。達(dá)州將部分治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入門診特殊疾病保障范圍。其中第一類門診特殊疾病病種范圍中，治療符合醫(yī)?；鹬Ц斗秶牟糠郑谀甓戎Ц断揞~內(nèi)按 60% 報(bào)銷 。不過(guò)需注意，要先進(jìn)行門診特殊疾病的申請(qǐng)和認(rèn)定，具體認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和流程可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。認(rèn)定通過(guò)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療玫瑰痤瘡產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用才能按此比例報(bào)銷。
二、住院報(bào)銷
如果因玫瑰痤瘡病情需要住院治療，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)金額后，按比例報(bào)銷 。
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為 100 元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 400 元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 600 元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院兩次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次降低 50 元，但降低后的最低起付標(biāo)準(zhǔn)不得低于 50 元 。例如，若在二級(jí)醫(yī)院因玫瑰痤瘡住院，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)則為 350 元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院治療惡性腫瘤、白血病、紅斑狼瘡等特定重大疾?。倒屦畀徣魢?yán)重程度達(dá)到類似標(biāo)準(zhǔn)，可參考此規(guī)定），只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn) 。
- 報(bào)銷比例：達(dá)州市行政轄區(qū)內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）報(bào)銷比例為 90%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他一級(jí)及無(wú)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 75%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 70% 。如在三級(jí)醫(yī)院住院治療玫瑰痤瘡花費(fèi) 10000 元，扣除起付標(biāo)準(zhǔn) 600 元后，符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用按 70% 報(bào)銷，即報(bào)銷金額為 (10000 - 600)×70% = 6580 元。
三、報(bào)銷所需材料及流程
- 所需材料：一般需要有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡；醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)；門急診費(fèi)用清單（住院則為住院費(fèi)用清單）；處方底方；參保人銀行賬戶信息等 。若為急診，可能要求提供急診診斷證明；意外傷害就醫(yī)的，可能要求提供門（急）診病歷等 。
- 報(bào)銷流程：
- 門診費(fèi)用報(bào)銷流程：若在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員可將上述材料提交至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保服務(wù)窗口或醫(yī)保服務(wù)站進(jìn)行報(bào)銷申請(qǐng) 。經(jīng)辦人員確認(rèn)申請(qǐng)材料是否符合要求，不符合要求的會(huì)一次性告知。之后依據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)進(jìn)行審核，審核完成后進(jìn)行撥付，將報(bào)銷費(fèi)用劃入?yún)⒈Ｈ颂峁┑你y行賬戶 。承諾辦理時(shí)限不超過(guò) 30 個(gè)工作日 。
- 住院費(fèi)用報(bào)銷流程：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，出院時(shí)多數(shù)可在醫(yī)院醫(yī)保窗口直接進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，即醫(yī)院直接扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，患者只需支付個(gè)人自付部分。若因特殊原因未能在醫(yī)院直接結(jié)算，后續(xù)報(bào)銷流程與門診未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷流程類似，將相關(guān)材料提交至規(guī)定地點(diǎn)申請(qǐng)報(bào)銷。
四川達(dá)州玫瑰痤瘡調(diào)理醫(yī)保報(bào)銷需先明確門診或住院的報(bào)銷類別，判斷費(fèi)用是否符合醫(yī)保支付范圍，準(zhǔn)備好相應(yīng)材料，按流程申請(qǐng)報(bào)銷。不同報(bào)銷類別有各自的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和限額規(guī)定，報(bào)銷前建議咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，以順利完成報(bào)銷流程。
