2025年9月，四川涼山州正式實(shí)現(xiàn)門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全州21個(gè)縣市參保群眾。
這一政策的落地標(biāo)志著涼山州在醫(yī)療保障跨省便利化 領(lǐng)域取得重大突破，特病患者 無(wú)需先行墊付費(fèi)用再回參保地報(bào)銷(xiāo)，可直接通過(guò)國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái) 實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。此舉將顯著減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，優(yōu)化就醫(yī)流程，尤其對(duì)長(zhǎng)期異地居住、務(wù)工或轉(zhuǎn)診的慢性病 和重大疾病 患者群體具有實(shí)質(zhì)性幫助。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策依據(jù)：基于國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于加快推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知》，涼山州被納入2025年全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 試點(diǎn)地區(qū)，重點(diǎn)解決門(mén)診特病 結(jié)算痛點(diǎn)。
覆蓋人群：
- 涼山州參保人員：包括城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。
- 病種范圍：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診治療等15類高發(fā)特病（詳見(jiàn)表1）。
病種類型 納入標(biāo)準(zhǔn) 年度支付限額（元） 惡性腫瘤門(mén)診治療 需三級(jí)醫(yī)院確診 50,000 尿毒癥透析 需定期透析治療 40,000 器官移植抗排異治療 術(shù)后需長(zhǎng)期用藥 35,000 結(jié)算地區(qū)：已與全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，覆蓋超10萬(wàn)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、操作流程與關(guān)鍵要點(diǎn)
- 備案登記：
- 通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或線下醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，選擇“門(mén)診特病”類型。
- 備案有效期最長(zhǎng)12個(gè)月，支持“一次備案、多次結(jié)算”。
- 持卡就醫(yī)：
使用社會(huì)保障卡 或醫(yī)保電子憑證 在備案地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，僅支付個(gè)人自付部分。
- 待遇規(guī)則：
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，藥品及診療項(xiàng)目以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例按涼山州標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
三、政策影響與未來(lái)展望
- 經(jīng)濟(jì)減負(fù)：預(yù)計(jì)每年為涼山州參?；颊邷p少墊資壓力超2億元，報(bào)銷(xiāo)周期從30天縮短至實(shí)時(shí)。
- 服務(wù)優(yōu)化：推動(dòng)醫(yī)保信息化 建設(shè)，下一步將探索門(mén)慢特病 線上復(fù)診結(jié)算、電子處方流轉(zhuǎn)等創(chuàng)新服務(wù)。
涼山州此次政策實(shí)施不僅填補(bǔ)了民族地區(qū)跨省醫(yī)保服務(wù) 的空白，更為全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)籌 提供了可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。隨著結(jié)算網(wǎng)絡(luò) 的持續(xù)完善，未來(lái)有望進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋，深化醫(yī)療資源 均衡化發(fā)展。
