符合規(guī)定的費(fèi)用按甲類項(xiàng)目報(bào)銷，年度內(nèi)受康復(fù)項(xiàng)目 90 天支付限制，報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)掛鉤（基層 90%-96%、二級(jí) 85%-92%、三級(jí) 80%-88%）在四川瀘州，職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受的、納入醫(yī)保目錄的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用可報(bào)銷，報(bào)銷范圍限定于國家及省公布的 29 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和參保人員身份（在職 / 退休）確定，且單個(gè)疾病過程的康復(fù)治療費(fèi)用支付不超過 90 天，同時(shí)需完成必要的申報(bào)手續(xù)。
一、核心報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1. 報(bào)銷比例與醫(yī)院等級(jí)關(guān)聯(lián)
職工醫(yī)保對(duì)納入報(bào)銷范圍的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用，按甲類項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，報(bào)銷比例隨醫(yī)院等級(jí)變化，退休人員報(bào)銷比例高于在職人員。具體如下：
| 醫(yī)院等級(jí) | 在職人員報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 起付線標(biāo)準(zhǔn)（元） |
|---|---|---|---|
| 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等） | 90% | 96% | 400-500 |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 85% | 92% | 500-600 |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 80% | 88% | 600-700 |
| 統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)院 | 70%-75% | 70%-75% | 1000 |
2. 項(xiàng)目范圍與支付限制
僅國家、省公布的 29 項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目可納入報(bào)銷，常見適用于產(chǎn)后康復(fù)的項(xiàng)目及限制如下：
| 項(xiàng)目名稱 | 項(xiàng)目編碼（2012 版） | 支付限制條件 | 支付類別 |
|---|---|---|---|
| 運(yùn)動(dòng)療法 | 340200020 | 一個(gè)疾病過程支付不超過 90 天，每日不超過 2 次 | 甲類 |
| 作業(yè)療法 | 340200031 | 一個(gè)疾病過程支付不超過 90 天，每日不超過 1 次 | 甲類 |
| 平衡功能訓(xùn)練 | 340200024 | 一個(gè)疾病過程支付不超過 90 天，每日不超過 2 次 | 甲類 |
| 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練 | 340200026 | 一個(gè)疾病過程支付不超過 90 天，每日不超過 2 次 | 甲類 |
| 日常生活能力評(píng)定 | 340200003 | 一個(gè)疾病過程支付不超過 4 次 | 甲類 |
3. 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
乙類項(xiàng)目費(fèi)用的 90% 納入職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷，醫(yī)用材料實(shí)行限價(jià)管理，超出限價(jià)部分由個(gè)人承擔(dān)?？祻?fù)治療費(fèi)用需先由個(gè)人墊付符合規(guī)定的自付部分，再通過醫(yī)?；鹬Ц秷?bào)銷部分，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
二、報(bào)銷前提條件
1. 項(xiàng)目與機(jī)構(gòu)合規(guī)
產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目必須在四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄內(nèi)，且需在瀘州市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。治療需由取得康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員提供。
2. 參保與手續(xù)要求
職工醫(yī)保待遇需處于正常享受期，門診康復(fù)治療需提前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門申報(bào)并獲得康復(fù)治療資格。住院康復(fù)治療需符合住院指征，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具規(guī)范治療方案。
3. 治療規(guī)范限制
單個(gè)康復(fù)項(xiàng)目的治療時(shí)長、每日治療次數(shù)需符合醫(yī)保限定，如運(yùn)動(dòng)療法與偏癱肢體綜合訓(xùn)練同時(shí)使用時(shí)僅支付其中 1 項(xiàng)，避免重復(fù)報(bào)銷。治療過程需全程納入病歷記錄，作為報(bào)銷審核依據(jù)。
三、報(bào)銷流程與材料
1. 事前準(zhǔn)備
選擇瀘州市內(nèi)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提前咨詢康復(fù)科醫(yī)生確認(rèn)擬開展項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，門診治療需完成康復(fù)治療資格申報(bào)，獲取申報(bào)憑證。
2. 治療與材料收集
治療期間留存完整的病歷本、醫(yī)生開具的診斷證明書、相關(guān)檢查報(bào)告，治療結(jié)束后打印詳細(xì)的費(fèi)用清單，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索取正規(guī)醫(yī)療發(fā)票。同時(shí)準(zhǔn)備好社會(huì)保障卡原件及本人身份證原件。
3. 費(fèi)用結(jié)算
攜帶全部材料前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)，已實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的機(jī)構(gòu)，可在出院或治療結(jié)束時(shí)直接抵扣醫(yī)保報(bào)銷金額，個(gè)人僅需支付自付部分；未實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，需按要求提交材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后領(lǐng)取報(bào)銷款。
瀘州職工醫(yī)保對(duì)產(chǎn)后康復(fù)的報(bào)銷核心在于項(xiàng)目合規(guī)性、機(jī)構(gòu)定點(diǎn)性及手續(xù)完整性，報(bào)銷比例隨醫(yī)院等級(jí)梯度變化，且受治療時(shí)長和次數(shù)限制。參保人員需提前確認(rèn)項(xiàng)目范圍與申報(bào)要求，留存齊全材料按流程辦理，才能最大限度享受醫(yī)保待遇，降低個(gè)人醫(yī)療支出壓力。
