在廣東云浮，職工醫(yī)?？祻?fù)科神經(jīng)康復(fù)報銷情況如下：參保人需在具有康復(fù)類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，根據(jù)疾病發(fā)展，康復(fù)類病種分急性期和康復(fù)期，費用分開結(jié)算。急性期按現(xiàn)行按病種分值付費（DIP），康復(fù)期符合條件者自首次住院起實行按病種床日分值付費（DIP）。市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準 200 元，二級 500 元，三級 800 元；市外定點醫(yī)療機構(gòu) 1000 元。市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例 95%，二、三級為 85%；市外按規(guī)定轉(zhuǎn)診或急診搶救的，一級 85%，二、三級 75%，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，一級 75%，二、三級 65%。
下面為您詳細介紹：
一、報銷前提條件
- 參保狀態(tài)正常：職工需正常繳納職工醫(yī)保費用，處于參保狀態(tài)，才可享受醫(yī)保報銷待遇。若欠費或斷繳，可能影響報銷，需及時補繳恢復(fù)正常參保狀態(tài)。
- 定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)：要在云浮市具有康復(fù)類住院治療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行神經(jīng)康復(fù)治療。非定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的費用，通常無法報銷?？赏ㄟ^云浮市醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、公眾號或到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢定點醫(yī)療機構(gòu)名單。
二、康復(fù)病種范圍
根據(jù)云浮市醫(yī)保政策，第一批開展康復(fù)類病種醫(yī)保支付方式改革的神經(jīng)相關(guān)病種包括腦梗死、腦出血、腦腫瘤、顱腦損傷、脊髓損傷等五類疾病。只有在這些范圍內(nèi)的疾病康復(fù)治療費用，才適用特定康復(fù)醫(yī)保報銷政策 。
三、報銷起付標準
| 醫(yī)療機構(gòu)級別 | 市內(nèi)（元） | 市外（元） |
|---|---|---|
| 一級定點醫(yī)療機構(gòu) | 200 | 1000 |
| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 500 | - |
| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 800 | - |
| 參保人每次住院都需先支付起付標準費用，起付標準以下費用由個人承擔(dān) 。例如，在市內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，需先自付 500 元起付線費用，剩余合規(guī)費用再按比例報銷。 |
四、報銷比例
- 市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)：一級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為 95%；二級和三級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為 85% 。如在市內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生 1000 元符合醫(yī)保政策范圍的康復(fù)費用，扣除 200 元起付線后，可報銷金額為 (1000 - 200)×95% = 760 元。
- 市外定點醫(yī)療機構(gòu)：
- 經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療出院后因病情需要 30 天內(nèi)首次到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，二次及以上到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，以及因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的，報銷比例為 75% 。
- 其他未經(jīng)規(guī)定轉(zhuǎn)診等情形到市外就醫(yī)的，報銷比例為 65% 。
五、康復(fù)期結(jié)算特殊規(guī)定
- 康復(fù)期界定：參保患者在定點醫(yī)療機構(gòu)疾病急性期診治結(jié)束或手術(shù)治療結(jié)束，按照《日常生活能力評估表》評估結(jié)果在 60 分以下的，或者根據(jù)《功能障礙者生活自理能力評定方法》（GB/T 37103 - 2018）對日常生活自理能力評定為 “生活大部分自理” 狀態(tài)以下的患者，經(jīng)綜合評定需進行康復(fù)治療的，自轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)首次住院之日起，基本醫(yī)療保險實行按床日分值付費。
- 住院時間規(guī)定：康復(fù)類病種住院參?；颊咴诳祻?fù)期治療期間，原則上在 60 天內(nèi)未達到出院標準的，醫(yī)療機構(gòu)不得要求患者出院或轉(zhuǎn)院。
- 轉(zhuǎn)院政策：急性期后轉(zhuǎn)入本院康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療的參?；颊?，視同一次住院，個人不再支付起付標準費用?？祻?fù)病種康復(fù)期住院參?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的，轉(zhuǎn)診視同同一次住院，個人不再支付起付標準費用，按該級別醫(yī)療機構(gòu)的支付標準實施按病種床日分值付費（DIP）。
在廣東云浮，職工醫(yī)保參保人進行康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療，要在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，明確康復(fù)病種，了解起付標準、報銷比例及康復(fù)期特殊結(jié)算規(guī)定，在符合條件情況下，按流程辦理報銷，減輕康復(fù)醫(yī)療費用負擔(dān)。
