在符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)，湖南岳陽康復(fù)科的心肺康復(fù)項(xiàng)目，職工醫(yī)保是可以報銷的。
湖南岳陽職工醫(yī)保對于康復(fù)科心肺康復(fù)的報銷，需依據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，以及具體康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)等來確定。職工醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)。符合目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，在達(dá)到一定條件后，可按比例報銷。
一、門診報銷情況
參保人員在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，報銷規(guī)則不同。
- 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按 70% 比例報銷 。例如，若在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行心肺康復(fù)門診治療，花費(fèi) 1000 元，符合政策范圍的費(fèi)用報銷金額為 1000×70% = 700 元。
- 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為 200 元，按 60% 比例支付。假設(shè)在二級醫(yī)院門診做心肺康復(fù)，費(fèi)用為 1500 元，先扣除 200 元起付線，報銷金額為 (1500 - 200)×60% = 780 元。
- 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用，起付線標(biāo)準(zhǔn) 300 元，按 60% 比例支付。若在三級醫(yī)院門診進(jìn)行心肺康復(fù)，花費(fèi) 2000 元，報銷金額則是 (2000 - 300)×60% = 1020 元 。
- 限額規(guī)定：一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)金額累計(jì)不超過 300 元。在職職工普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額 1500 元，退休人員普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額 2000 元。例如，在職職工在不同級別醫(yī)院門診進(jìn)行心肺康復(fù)等治療，累計(jì)起付線達(dá)到 300 元后，后續(xù)符合政策范圍的費(fèi)用直接按比例報銷；且一年中普通門診統(tǒng)籌報銷總額不能超過 1500 元。
二、住院報銷情況
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別有所不同：
- 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（主要指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為 200 元。
- 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 500 元。
- 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 800 元。
- 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 1100 元。
- 省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 1600 元。
- 一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按 50% 計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過 2000 元。例如，在三級醫(yī)院第一次住院起付線 1100 元，若第二次住院，起付線變?yōu)?1100×50% = 550 元。
- 支付比例：參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付：
- 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例 93%。
- 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 92%。
- 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 90%。
- 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 85%。
- 省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例 80%。
- 退休人員在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例分別提高 2 個百分點(diǎn)。如退休人員在三級醫(yī)院住院，支付比例為 85% + 2% = 87% 。
- 最高支付限額：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設(shè)置住院最高實(shí)際支付限額，住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道” 藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為 15 萬元 。
湖南岳陽職工醫(yī)保對于康復(fù)科心肺康復(fù)項(xiàng)目，在門診和住院方面都有相應(yīng)的報銷政策。但要注意在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且所涉及的康復(fù)項(xiàng)目、藥品、耗材等需在醫(yī)保報銷目錄內(nèi)，同時了解門診和住院報銷的起付線、支付比例及限額等規(guī)定，以便更好地享受醫(yī)保待遇。
