可以報(bào)銷，門診報(bào)銷比例50%-70%，住院報(bào)銷比例60%-80%，且有明確的項(xiàng)目范圍與支付時限限制。
兒童在上海定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科接受符合規(guī)定的康復(fù)治療時，可通過綁定父母職工醫(yī)保賬戶享受報(bào)銷待遇，報(bào)銷范圍限定于醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、項(xiàng)目類型有所差異，同時需遵守年度支付時限、項(xiàng)目疊加等規(guī)則。
一、報(bào)銷核心條件與范圍
參保與綁定要求兒童需未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且已通過官方渠道完成與父母一方職工醫(yī)保賬戶的綁定。父母需按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，自繳費(fèi)次月起，兒童可享受相應(yīng)報(bào)銷待遇。
定點(diǎn)機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)康復(fù)治療需在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科或定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院開展，服務(wù)提供方須為取得康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)學(xué)治療技術(shù)人員。
納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目僅限《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目醫(yī)保支付規(guī)范》內(nèi)的項(xiàng)目，核心涵蓋以下類別：
- 肢體功能訓(xùn)練：腦癱肢體綜合訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、運(yùn)動療法等；
- 認(rèn)知與語言訓(xùn)練：言語訓(xùn)練、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、兒童聽力障礙語言訓(xùn)練等；
- 功能障礙治療：吞咽功能障礙訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、作業(yè)療法等；
- 專業(yè)評定項(xiàng)目：康復(fù)綜合評定、日常生活能力評定、手功能評定等。
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與限制規(guī)則
- 門診與住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級直接掛鉤，起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保年度（每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日）計(jì)算，具體如下：
| 報(bào)銷類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 門診報(bào)銷 | 一級（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） | 300 元 | 70% | 起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保年度累計(jì) |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 300 元 | 60% | - | |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 300 元 | 50% | - | |
| 住院報(bào)銷 | 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 50 元 | 80% | 60 周歲以下職工子女標(biāo)準(zhǔn) |
| 二級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 100 元 | 75% | - | |
| 三級醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 300 元 | 60% | - |
- 項(xiàng)目支付時限與疊加限制不同康復(fù)項(xiàng)目設(shè)有明確的年度支付時限，部分項(xiàng)目不可同時報(bào)銷，核心規(guī)則如下：
| 項(xiàng)目名稱 | 支付時限限制 | 特殊規(guī)則 |
|---|---|---|
| 腦癱肢體綜合訓(xùn)練 | 7 歲前每年≤6 個月；7 歲后每年≤3 個月 | 與運(yùn)動療法不可同時報(bào)銷 |
| 運(yùn)動療法 | 1 個疾病過程≤1 年 | 每日支付不超過 2 次 |
| 言語訓(xùn)練 | 1 個疾病過程≤1 年 | 限中、重度語言障礙，每日≤2 次 |
| 吞咽功能障礙訓(xùn)練 | 1 個疾病過程≤1 年 | 僅限二級以上醫(yī)院開展 |
| 日常生活動作訓(xùn)練 | 重度≤90 天，中度≤60 天，輕度≤30 天 | 每 14 天需經(jīng)評定確認(rèn)進(jìn)步 |
| 兒童聽力障礙語言訓(xùn)練 | 限 6 歲以下 | 每日支付不超過 1 次，需專業(yè)人員開展 |
- 費(fèi)用結(jié)算邊界僅限醫(yī)保目錄內(nèi)的治療項(xiàng)目費(fèi)用，自費(fèi)項(xiàng)目、特需門診服務(wù)、非目錄藥品不納入報(bào)銷范圍?？祻?fù)評定項(xiàng)目有頻次限制，如康復(fù)綜合評定一次住院支付不超過 3 次，兩次間隔不短于 14 天。
三、報(bào)銷流程與材料準(zhǔn)備
直接結(jié)算流程在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，出示綁定的職工醫(yī)保憑證（電子或?qū)嶓w卡），系統(tǒng)自動核算醫(yī)保支付金額與個人自付金額，家長僅需現(xiàn)場繳納自付部分，無需事后提交材料。
手工報(bào)銷流程因結(jié)算系統(tǒng)故障、異地就醫(yī)等特殊情況未直接結(jié)算的，需在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后6 個月內(nèi)辦理手工報(bào)銷：
- 準(zhǔn)備材料：兒童戶口本、出生證明、監(jiān)護(hù)人身份證、醫(yī)保憑證、醫(yī)療發(fā)票（含醫(yī)院蓋章）、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、康復(fù)評定報(bào)告；
- 提交渠道：線下至醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口，或通過官方醫(yī)保 APP 線上提交；
- 到賬時間：審核通過后，報(bào)銷款項(xiàng)直接打入監(jiān)護(hù)人指定銀行賬戶。
異地就醫(yī)報(bào)銷補(bǔ)充未辦理異地就醫(yī)備案的，需先由個人全額支付費(fèi)用，6 個月內(nèi)補(bǔ)辦備案后可申請報(bào)銷；已備案但無法直接結(jié)算的，按本市同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不可同時適用兩地政策。
上海職工醫(yī)保對兒童康復(fù)的報(bào)銷政策，通過明確項(xiàng)目范圍、等級比例與時限規(guī)則實(shí)現(xiàn)保障與規(guī)范的平衡。家長需提前確認(rèn)項(xiàng)目合規(guī)性與機(jī)構(gòu)資質(zhì)，優(yōu)先選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算以簡化流程，同時關(guān)注醫(yī)保年度內(nèi)的支付時限限制，必要時可結(jié)合少兒住院基金等補(bǔ)充保障進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
