能報(bào)銷，退休人員門診最高支付限額13000元，住院最高支付限額60萬(wàn)元以上

江蘇蘇州老年康復(fù)職工醫(yī)保參保人員（退休人員）在康復(fù)科接受符合醫(yī)保目錄的康復(fù)治療，可按規(guī)定享受門診及住院報(bào)銷待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、費(fèi)用類型相關(guān)，需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

一、門診康復(fù)報(bào)銷政策

1. 普通門診康復(fù)

• 起付線：2000元（年度累計(jì)費(fèi)用超2000元后開(kāi)始報(bào)銷）。
• 報(bào)銷比例：
  • 一級(jí)及以下醫(yī)院：70%（退休人員較在職提高10%）；
  • 二級(jí)醫(yī)院：65%；
  • 三級(jí)醫(yī)院：60%。
• 支付限額：年度最高13000元（含檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)等）。

2. 特殊病種門診康復(fù)

針對(duì)腦血管意外后遺癥、骨關(guān)節(jié)病等需長(zhǎng)期康復(fù)的病種，可申請(qǐng)門診慢特病認(rèn)定，認(rèn)定后報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照住院執(zhí)行（無(wú)起付線，比例同住院），年度限額與住院合并計(jì)算。

二、住院康復(fù)報(bào)銷政策

1. 起付線與報(bào)銷比例

2. 支付限額

• 基本醫(yī)保限額：年度最高60萬(wàn)元；
• 大額醫(yī)療補(bǔ)助：超過(guò)60萬(wàn)元的部分，按90%-95%報(bào)銷，無(wú)封頂線（含康復(fù)輔具維護(hù)、重度殘疾人康復(fù)項(xiàng)目等）。

三、報(bào)銷范圍與流程

1. 可報(bào)銷康復(fù)項(xiàng)目

• 物理治療：針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)療法等；
• 康復(fù)輔具：假肢維修（需使用“康復(fù)輔具維護(hù)”專用編碼）、輪椅適配等；
• 藥品：納入醫(yī)保目錄的神經(jīng)類、骨科類康復(fù)用藥。

2. 結(jié)算方式

• 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：持社?？?醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，無(wú)需事后報(bào)銷；
• 異地康復(fù)：需提前通過(guò)“蘇州醫(yī)?！惫娞?hào)辦理異地就醫(yī)備案，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。

四、特殊群體傾斜政策

• 重度殘疾人康復(fù)：腦癱康復(fù)訓(xùn)練、助聽(tīng)器調(diào)試等項(xiàng)目納入報(bào)銷，住院押金減半，輔具維修需使用專用項(xiàng)目編碼；
• 高齡老人：80歲以上退休人員住院報(bào)銷比例再提高2%-3%（不超過(guò)98%）。

江蘇蘇州老年康復(fù)職工醫(yī)保報(bào)銷政策通過(guò)分級(jí)設(shè)定比例、限額及特殊群體傾斜，覆蓋了門診、住院及康復(fù)輔具等多場(chǎng)景需求。參保人員需注意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、實(shí)時(shí)結(jié)算及特殊病種認(rèn)定，以最大化享受醫(yī)保待遇。建議通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP或撥打12393熱線查詢具體項(xiàng)目編碼及實(shí)時(shí)政策。