在湖南邵陽(yáng)，符合條件的骨科康復(fù)項(xiàng)目，職工醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)。
湖南邵陽(yáng)職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行骨科康復(fù)治療時(shí)，若所涉及的康復(fù)項(xiàng)目、使用的藥品及醫(yī)用耗材等在醫(yī)保 “三目錄” 范圍內(nèi)，費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。但具體報(bào)銷(xiāo)情況，需結(jié)合門(mén)診、住院不同情形來(lái)看。
一、門(mén)診骨科康復(fù)報(bào)銷(xiāo)情況
- 報(bào)銷(xiāo)限額與起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)自然年度內(nèi)，職工門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)不超 300 元。在職職工門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為 1500 元，退休人員為 2000 元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按 70% 比例支付。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，按 60% 比例支付。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，按 60% 比例支付。
- 不予支付情形：
- 到非定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥的門(mén)診費(fèi)用。
- 超出最高支付限額的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
- 慢特病門(mén)診待遇和 “雙通道” 管理藥品待遇已支付的醫(yī)療費(fèi)用。
- 未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用（除符合規(guī)定的異地就醫(yī)等特殊情況）。
- 交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。
- 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
- 保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（非因骨科康復(fù)必要的整形等）。
- 法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。
二、住院骨科康復(fù)報(bào)銷(xiāo)情況
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：同一結(jié)算年度內(nèi)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)如下：
- 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：200 元。
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：500 元。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：800 元。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1100 元。
- 省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1600 元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的，第二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)按 50% 計(jì)算，且起付標(biāo)準(zhǔn)年度累計(jì)不超過(guò) 2000 元。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付：
- 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：支付比例 93%。
- 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不設(shè)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例 92%。
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例 90%。
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例 85%。
- 省部屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)：支付比例 80%。退休人員在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例分別提高 2 個(gè)百分點(diǎn)。
- 最高支付限額：住院（含參照住院待遇進(jìn)行管理、“雙通道” 藥品單行支付管理）醫(yī)療費(fèi)用的最高實(shí)際支付限額為 15 萬(wàn)元 。超出此限額的部分，基本醫(yī)?；鸩辉僦Ц叮洗蟛”ｋU(xiǎn)等其他補(bǔ)充保險(xiǎn)條件的，可按相應(yīng)規(guī)定由補(bǔ)充保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
湖南邵陽(yáng)職工醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)有相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)政策，但需在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，且符合醫(yī)保 “三目錄” 等相關(guān)規(guī)定。具體報(bào)銷(xiāo)金額會(huì)因門(mén)診或住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、費(fèi)用額度等因素而有所不同 。參保人員在進(jìn)行骨科康復(fù)治療前，建議向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)或就診醫(yī)院詳細(xì)咨詢，以確保自身權(quán)益得到充分保障 。
