在內(nèi)蒙古錫林郭勒盟，脂溢性皮炎治療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷情況因醫(yī)保類型、治療方式及藥品使用等因素而異。
一般而言，若患者參加了錫林郭勒盟城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且治療過程符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，部分費(fèi)用是可以報(bào)銷的。但具體報(bào)銷比例、起付線及限額等，需依據(jù)不同醫(yī)保類型和就醫(yī)情況而定。
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)情況
- 門診報(bào)銷：
- 普通門診：參保職工憑醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合政策的普通門診醫(yī)療費(fèi)用可報(bào)銷。一個(gè)自然年度內(nèi)，在職職工起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度累計(jì)計(jì)算，最高不超過 500 元，年度最高支付限額 5000 元；退休職工起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度累計(jì)計(jì)算，最高不超過 300 元，年度最高支付限額 6000 元 。若脂溢性皮炎治療在門診進(jìn)行，使用符合醫(yī)保目錄的藥品、診療項(xiàng)目等，費(fèi)用在上述范圍內(nèi)可按規(guī)定報(bào)銷。例如使用醫(yī)保目錄內(nèi)用于治療脂溢性皮炎的外用涂抹藥膏、口服藥物等。但需注意，一些非醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊護(hù)理產(chǎn)品、高級(jí)檢查項(xiàng)目等通常無法報(bào)銷。
- 門診慢特病：目前錫盟共有 30 種慢特病門診用藥納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，但脂溢性皮炎并不在這 30 種門診慢特病病種中，所以若僅以脂溢性皮炎診斷，無法按照門診慢特病政策報(bào)銷 。
- 住院報(bào)銷：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)職工一個(gè)年度內(nèi)首次在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1000 元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600 元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元。年度內(nèi)同級(jí)別多次住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低，年度內(nèi)第三次及以上住院的不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)外住院起付標(biāo)準(zhǔn) 1200 元，年度內(nèi)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn) 960 元，第三次及以上住院的不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。若因脂溢性皮炎病情嚴(yán)重需要住院治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重感染、紅皮病等并發(fā)癥時(shí)，住院費(fèi)用需先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)金額。
- 報(bào)銷比例：一個(gè)自然年度，政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付限額為 22 萬元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額為 13 萬元，兩項(xiàng)合計(jì) 35 萬元 。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，按照規(guī)定比例報(bào)銷。但具體報(bào)銷比例會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)有所不同，如在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例相對(duì)二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)低一些。在住院治療脂溢性皮炎過程中，使用符合醫(yī)保三個(gè)目錄（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍）內(nèi)的藥品、檢查、治療手段等費(fèi)用可按比例報(bào)銷，如常規(guī)的血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白等檢查費(fèi)用，符合醫(yī)保目錄的抗生素等藥物費(fèi)用。
- 醫(yī)保藥品報(bào)銷分類：
- 甲類藥品：無需參保人員自付，可以全額納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，按照規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。若治療脂溢性皮炎使用到甲類藥品，可直接按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷。
- 乙類藥品：參保人員需先行自付 10% 后，剩余部分納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，按照規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷。例如某種治療脂溢性皮炎的乙類外用藥物，費(fèi)用為 100 元，需先自付 10 元，剩下 90 元再按相應(yīng)報(bào)銷比例計(jì)算報(bào)銷金額。
- 丙類藥品：是國家藥品目錄中不予報(bào)銷的藥品，參保人員如使用需全額自費(fèi)。若治療中使用到丙類藥品，費(fèi)用需全部自行承擔(dān)。
- 醫(yī)用耗材報(bào)銷：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)按下述自付比例執(zhí)行。單品耗材價(jià)格在 500 元及以下的個(gè)人自付 10%；500 元以上至 100000 元及以下的個(gè)人自付 20%；100000 元以上個(gè)人自付 30% 。若治療脂溢性皮炎涉及醫(yī)用耗材，如特殊的敷料等，根據(jù)價(jià)格按照對(duì)應(yīng)比例自付。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)情況
- 門診報(bào)銷：
- 普通門診：參保居民在蘇木（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和嘎查村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，醫(yī)藥費(fèi)用每人每年支付限額 100 元。對(duì)符合規(guī)定的單次門診醫(yī)藥費(fèi)用，按 50% 的比例支付。門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)限額按年度結(jié)算，不設(shè)起付線，結(jié)余不滾存使用 。若在這些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行脂溢性皮炎的門診治療，費(fèi)用報(bào)銷遵循此標(biāo)準(zhǔn)。但如果超出年度支付限額或不在規(guī)定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，無法按此政策報(bào)銷。
- 門診慢特病：錫盟城鄉(xiāng)居民門診慢特病病種共 30 種，脂溢性皮炎同樣不在此列，不能按照門診慢特病政策報(bào)銷。
- 住院報(bào)銷：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民一個(gè)年度內(nèi)首次在盟內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為盟內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1200 元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 800 元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 200 元。年度內(nèi)同級(jí)別多次住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低，年度內(nèi)第四次及以上住院的不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民區(qū)外住院起付標(biāo)準(zhǔn) 1800 元，年度內(nèi)第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn) 1600 元，第三次住院標(biāo)準(zhǔn) 1400 元，第四次及以上住院的不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) 。若因脂溢性皮炎住院，需先扣除相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。
- 報(bào)銷比例：城鄉(xiāng)居民在盟內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn) —60000 元）在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷比例分別為 70%、75%、85%，政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用（60001 元 — 封頂線）在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷比例分別為 75%、80%、90%。城鄉(xiāng)居民在區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用（起付標(biāo)準(zhǔn) —60000 元）在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷比例分別為 50%、55%、65%，政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用（60001 元 — 封頂線）在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)院報(bào)銷比例分別為 55%、60%、70% 。住院治療脂溢性皮炎時(shí)，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按上述比例報(bào)銷。例如在盟內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院花費(fèi) 20000 元（假設(shè)均為政策范圍內(nèi)費(fèi)用），扣除 800 元起付線后，報(bào)銷金額為（20000 - 800）×75%。
- 定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷：錫盟行政區(qū)域內(nèi)已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入人口（特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、脫貧人口（享受政策）和納入鄉(xiāng)村振興農(nóng)村牧區(qū)低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的邊緣易致貧戶、脫貧不穩(wěn)定戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶）中的門診慢特病患者，完成慢特病認(rèn)定后，憑醫(yī)保電子憑證或社?？ㄔ诙c(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保政策內(nèi)的門診慢特病用藥，實(shí)行藥品費(fèi)用直接結(jié)算 。但由于脂溢性皮炎不屬于門診慢特病，此政策不適用于脂溢性皮炎治療藥物購買報(bào)銷。
總體來說，在內(nèi)蒙古錫林郭勒盟，參加醫(yī)保的患者治療脂溢性皮炎，若為門診普通治療，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在符合規(guī)定的情況下可按相應(yīng)門診政策報(bào)銷一定費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)也有一定報(bào)銷額度；若住院治療，根據(jù)不同醫(yī)保類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及費(fèi)用情況按規(guī)定比例報(bào)銷。但要注意，報(bào)銷需符合醫(yī)保目錄范圍，且脂溢性皮炎未被列入當(dāng)?shù)亻T診慢特病范疇。建議就醫(yī)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院醫(yī)保辦，詳細(xì)了解自身醫(yī)保報(bào)銷政策，以便更好地規(guī)劃治療費(fèi)用。
