60%-90%
江西宜春居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受神經(jīng)康復(fù)治療時(shí)，住院費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷(xiāo)60%-90%，門(mén)診慢特病康復(fù)需先備案，按病種年度限額報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人先自付10%后再按比例報(bào)銷(xiāo)，大病保險(xiǎn)可對(duì)超過(guò)1.2萬(wàn)元的合規(guī)費(fèi)用二次報(bào)銷(xiāo)60%。
一、報(bào)銷(xiāo)范圍與項(xiàng)目
1. 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目
- 納入報(bào)銷(xiāo)：符合《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目，如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、經(jīng)顱磁刺激（TMS）（限三級(jí)醫(yī)院，需評(píng)估報(bào)告）、外骨骼機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練（限脊髓損傷/腦卒中后3個(gè)月內(nèi)）。
- 不予報(bào)銷(xiāo)：低頻/中頻電刺激、紅外線(xiàn)療法、部分關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等已移出醫(yī)保目錄的項(xiàng)目，以及營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)類(lèi)藥品、果味制劑、自費(fèi)康復(fù)器材等。
2. 藥品與材料
- 甲類(lèi)藥品：全額納入報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，如基礎(chǔ)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。
- 乙類(lèi)藥品：個(gè)人先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷(xiāo)，如部分抗痙攣藥物。
- 自費(fèi)項(xiàng)目：血液制品、蛋白類(lèi)制品（急救除外）、進(jìn)口康復(fù)耗材等。
二、住院報(bào)銷(xiāo)政策
1. 起付線(xiàn)與比例
| 醫(yī)院等級(jí) | 起付線(xiàn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度限額（基本醫(yī)保） |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 100 | 90% | 10萬(wàn)元 |
| 二級(jí) | 400 | 80% | 10萬(wàn)元 |
| 三級(jí) | 600 | 60% | 10萬(wàn)元 |
2. 大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)
- 起付線(xiàn)：1.2萬(wàn)元（政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)部分）。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：60%，無(wú)封頂線(xiàn)。
3. 特殊群體政策
- 70周歲以上老人：年度內(nèi)多次住院，累計(jì)起付線(xiàn)封頂（具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌區(qū)確定）。
- 兒童腦癱：住院康復(fù)納入門(mén)診慢特病Ⅱ類(lèi)病種，年度限額2萬(wàn)元。
三、門(mén)診慢特病康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
1. 病種與限額
| 病種 | 類(lèi)型 | 年度限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|
| 腦卒中后遺癥 | Ⅱ類(lèi) | 5000 | 70% |
| 帕金森病 | Ⅰ類(lèi) | 同住院（含大病保險(xiǎn)） | 按住院比例 |
| 兒童腦癱 | Ⅱ類(lèi) | 20000 | 70% |
| 脊髓損傷康復(fù) | Ⅱ類(lèi) | 5000 | 70% |
2. 備案流程
- 材料：身份證、醫(yī)?？?、近1-2年診斷證明（需三甲醫(yī)院蓋章）、病歷及檢查報(bào)告（如頭顱CT、Fugl-Meyer評(píng)分表）。
- 渠道：線(xiàn)上通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交，或線(xiàn)下到醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理。
四、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
1. 直接結(jié)算（定點(diǎn)醫(yī)院）
- 步驟：就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)保卡→ 住院/門(mén)診結(jié)算時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)扣除自費(fèi)部分→ 支付剩余費(fèi)用。
- 適用場(chǎng)景：本地定點(diǎn)醫(yī)院、已備案的異地就醫(yī)（需提前通過(guò)“異地就醫(yī)備案”小程序備案）。
2. 手工報(bào)銷(xiāo)（特殊情況）
- 適用場(chǎng)景：異地就醫(yī)未備案、急診未刷卡、系統(tǒng)故障等。
- 材料：
- 發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（住院）；
- 門(mén)診慢特病需額外提供備案憑證；
- 本人銀行卡復(fù)印件。
- 時(shí)限：費(fèi)用發(fā)生后1年內(nèi)申請(qǐng)，逾期不予受理。
五、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選擇宜春市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（如宜春市人民醫(yī)院、宜春市康復(fù)醫(yī)院），非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
- 療效掛鉤：腦卒中康復(fù)需Fugl-Meyer評(píng)分提升≥15%方可全額結(jié)算，未達(dá)標(biāo)可能扣減費(fèi)用。
- 異地就醫(yī)：跨省就醫(yī)未備案，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%；備案后按本地標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
參保人員可通過(guò)宜春市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或撥打0795-12393查詢(xún)最新政策，確保治療項(xiàng)目和藥品在醫(yī)保目錄內(nèi)，以最大化報(bào)銷(xiāo)權(quán)益。
