能報銷，符合條件的康復費用按比例報銷，最高支付限額65萬元
上海市職工醫(yī)保參保的老年人在康復科接受符合規(guī)定的老年康復治療時，其費用可按標準報銷。報銷需滿足定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、醫(yī)保三目錄范圍內(nèi)項目、功能障礙評定達標等條件，具體比例、起付線及限額根據(jù)參保類型（在職/退休）、醫(yī)院等級和治療方式（門診/住院）有所差異，2025年統(tǒng)籌基金最高支付限額為65萬元。
一、職工醫(yī)?？祻蛨箐N基本政策
1. 報銷比例與起付線
門診和住院康復費用的報銷比例、起付線按職工醫(yī)保統(tǒng)一標準執(zhí)行，退休人員待遇優(yōu)于在職職工，醫(yī)院等級越低報銷比例越高。
| 參保類型 | 門急診 | 住院（含急觀） | 統(tǒng)籌基金最高支付限額 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 自負段標準（元） | 共負段報銷比例（一級醫(yī)院） | 起付標準（元） | 報銷比例 | （年度累計） | |
| 在職職工 | 500 | 80% | 1500 | 85% | 65萬元 |
| 退休人員（2001年后） | 300 | 85% | 1200 | 92% | 65萬元 |
| 退休人員（2000年前） | 200 | 90% | 700 | 92% | 65萬元 |
注：門診共負段報銷比例隨醫(yī)院等級降低而提高，二級醫(yī)院比一級低5%，三級醫(yī)院比一級低10%-15%。
2. 康復項目報銷范圍
僅限醫(yī)保三目錄內(nèi)的康復項目，包括：
- 物理療法：電療、光療、運動療法（如偏癱肢體訓練）
- 作業(yè)療法：日常生活能力訓練（如穿衣、進食訓練）
- 言語/吞咽訓練：針對中風后失語、吞咽障礙的康復
- 中醫(yī)康復：針灸、推拿等傳統(tǒng)項目
不予報銷項目：非功能障礙性康復（如保健按摩）、進口耗材（高比例自付）、生活服務類費用（陪護費、洗理費）。
二、報銷條件與限制
1. 就醫(yī)與參保要求
- 需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)康復科就診，非定點機構(gòu)費用不予報銷。
- 參保狀態(tài)正常，斷繳期間無法享受統(tǒng)籌基金報銷。
- 異地就醫(yī)需提前備案，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄，參保地政策”，即報銷范圍按就醫(yī)地目錄，比例和限額按上海標準。
2. 功能障礙評定標準
康復治療需符合醫(yī)保支付規(guī)范，包括：
- 疾病類型：僅限器質(zhì)性病變（如腦卒中、脊髓損傷、骨折術后等）導致的功能障礙。
- 評定結(jié)果：由康復團隊評估確認存在持續(xù)改善潛力，且功能障礙等級達到中度及以上。
- 治療時限：同一疾病康復周期一般不超過1年，部分項目（如術后康復）按療程限定（30-90天）。
三、2025年政策優(yōu)化與注意事項
1. 待遇提升
- 統(tǒng)籌基金最高支付限額從63萬元提高至65萬元，超限部分由地方附加醫(yī)療保險支付80%。
- 家庭共濟賬戶可用于支付自付部分，支持配偶、子女、父母間資金共享。
2. 結(jié)算與查詢
- 直接結(jié)算：定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時憑醫(yī)?？?電子憑證實時結(jié)算，無需事后報銷。
- 賬戶使用：個人賬戶余額不足時，可先用歷年結(jié)余資金抵充自負段和共付段，不足部分現(xiàn)金支付，不影響統(tǒng)籌報銷。
- 線上服務：通過“隨申辦”查詢醫(yī)保余額、繳費記錄及定點機構(gòu)名單，異地就醫(yī)可在線備案。
上海市職工醫(yī)保對老年康復的報銷政策覆蓋門診與住院場景，通過分級報銷比例、明確項目范圍和功能障礙評定標準，平衡保障需求與基金安全。參保老年人需選擇定點機構(gòu)，優(yōu)先在基層醫(yī)院接受康復治療以提高報銷比例，并關注年度支付限額及異地就醫(yī)備案要求，確保合規(guī)享受醫(yī)保待遇。
