起付標(biāo)準(zhǔn)500元，報銷比例60%-90%，跨省直接結(jié)算覆蓋5種慢特病

2025年內(nèi)蒙古赤峰市門診慢特病費用結(jié)算已實現(xiàn)本地與跨省雙軌并行，涵蓋25種疾病，通過起付線差異化、報銷比例分級、結(jié)算渠道多元化保障患者權(quán)益，同時依托國家醫(yī)保平臺實現(xiàn)部分病種跨省實時結(jié)算。

（一）本地結(jié)算規(guī)則

1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：單病種年度起付線500元，雙病種700元，超出部分按60%-80%報銷。
   • 職工醫(yī)保：一級醫(yī)療機構(gòu)無起付線，二級400元，三級800元，報銷比例70%-90%。

   參保類型	醫(yī)療機構(gòu)級別	起付標(biāo)準(zhǔn)（元）	報銷比例
   城鄉(xiāng)居民	一級	500	80%
   城鄉(xiāng)居民	二級	500	70%
   職工	一級	0	90%
   職工	三級	800	70%

2. 覆蓋病種范圍
   包括惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等25種慢性病，其中高血壓、糖尿病等5種病種可同步享受跨省結(jié)算。

（二）跨省結(jié)算機制

1. 適用病種與流程

   • 5種核心病種：慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎可直接跨省結(jié)算。
   • 操作要求：需持醫(yī)保電子憑證或社保卡，主動告知跨省參保身份及病種類型。

2. 結(jié)算平臺支持
   依托國家醫(yī)保局統(tǒng)一系統(tǒng)，實現(xiàn)掛號、就診、結(jié)算全流程線上化，減少患者墊付壓力。

（三）特殊渠道補充

1. 門診統(tǒng)籌待遇
   職工醫(yī)保在定點零售藥店購藥可享統(tǒng)籌報銷，起付線與醫(yī)療機構(gòu)一致。
2. 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)傾斜
   蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行國家基本藥物制度，一般門診觀察費用按50%報銷，降低基層就醫(yī)成本。

內(nèi)蒙古赤峰市通過分層報銷設(shè)計、跨省技術(shù)互通、基層政策傾斜，構(gòu)建了覆蓋本地與異地、職工與居民、醫(yī)院與藥店的門診慢特病結(jié)算體系，切實減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)療資源高效利用。