身份證原件及復印件、二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫的申請表、近三個月以上就醫(yī)資料
在遼寧盤錦申請門診特殊病種需準備身份證明、醫(yī)院審核的申請表及相關病歷資料，具體要求因病種和醫(yī)院等級可能略有差異，但核心材料一致。
（一）基礎申請材料
- 身份證明：需提供有效期內的身份證原件及復印件，用于核實申請人身份信息。
- 申請表格：由二級以上綜合性或專科定點醫(yī)院相關專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，并經醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章的《門診特殊病種和治療項目申請表》。
（二）病情證明材料
- 病史資料：包括出院記錄、化驗單、疾病相關檢查報告單等既往病史材料，需體現疾病診斷及治療過程。
- 近期就醫(yī)記錄：需提供近三個月以上的完整就醫(yī)資料，如門診病歷、住院記錄或復查報告，以證明病情持續(xù)性和治療必要性。
表：門診特殊病種常見病種及對應核心材料要求
| 病種類型 | 必備材料示例 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 癌癥 | 病理報告、化療記錄 | 需提供近半年內影像學檢查 |
| 糖尿病 | 血糖監(jiān)測記錄、糖化血紅蛋白報告 | 需連續(xù)3個月以上用藥記錄 |
| 高血壓 | 血壓測量記錄、心臟彩超報告 | 需注明靶器官損害證據 |
| 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 | 冠脈造影報告、心電圖 | 需提供心功能分級證明 |
（三）特殊補充材料
- 轉診證明：若在非定點醫(yī)院就診，需提供轉診手續(xù)或異地就醫(yī)備案材料。
- 其他證明：部分病種如慢性腎功能衰竭需附加透析記錄，器官移植術后需提供手術及抗排藥方案。
申請門診特殊病種需確保材料真實完整，建議提前咨詢定點醫(yī)院醫(yī)保辦或盤錦市醫(yī)保部門，避免因材料缺失影響認定。及時備案通過后可享受門診費用專項報銷待遇，減輕長期醫(yī)療負擔。
