在云南楚雄，符合條件的骨科康復(fù)項(xiàng)目職工醫(yī)?？梢詧?bào)銷(xiāo)，住院報(bào)銷(xiāo)比例在 85%-95% 之間，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例在 50%-90% 之間。具體報(bào)銷(xiāo)情況需結(jié)合醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、康復(fù)項(xiàng)目類(lèi)別、是否按規(guī)定轉(zhuǎn)診等因素綜合確定。
一、影響報(bào)銷(xiāo)的因素
1. 醫(yī)保類(lèi)型差異
楚雄州職工醫(yī)保包含在職職工醫(yī)保與退休職工醫(yī)保。退休職工因年齡及對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)等因素，在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)上享有優(yōu)待，報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)比在職職工高 5 個(gè)百分點(diǎn)。比如在住院治療時(shí)，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在職職工統(tǒng)籌基金支付比例為 90%，退休職工則為 95% 。
| 醫(yī)保類(lèi)型 | 住院報(bào)銷(xiāo)優(yōu)勢(shì) | 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)優(yōu)勢(shì) |
|---|---|---|
| 在職職工醫(yī)保 | 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例 | 普通門(mén)診按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)享受相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例 |
| 退休職工醫(yī)保 | 較在職職工報(bào)銷(xiāo)比例普遍高 5 個(gè)百分點(diǎn) | 普通門(mén)診支付比例比在職職工高 5 個(gè)百分點(diǎn) |
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同
楚雄州內(nèi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)定了不同標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)低，為 300 元，報(bào)銷(xiāo)比例高，住院報(bào)銷(xiāo)比例達(dá) 90%；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為 400 元，住院報(bào)銷(xiāo)比例 88%；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)最高，為 800 元，住院報(bào)銷(xiāo)比例 85%。若患者在一年中多次住院，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)降低 100 元 。
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 住院報(bào)銷(xiāo)比例 | 門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 300（第二次及以上住院降低 100 元） | 90%（退休職工 95%） | 30 | 60%（退休職工 65%） |
| 二級(jí) | 400（第二次及以上住院降低 100 元） | 88%（退休職工 93%） | 60 | 55%（退休職工 60%） |
| 三級(jí) | 800（第二次及以上住院降低 100 元） | 85%（退休職工 90%） | 90 | 50%（退休職工 55%） |
3. 康復(fù)項(xiàng)目類(lèi)別區(qū)分
醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)針對(duì)康復(fù)項(xiàng)目有明確規(guī)定。納入《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的項(xiàng)目才能報(bào)銷(xiāo)，像骨折術(shù)后的物理治療、關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能訓(xùn)練等常見(jiàn)骨科康復(fù)項(xiàng)目，符合規(guī)定即可報(bào)銷(xiāo)；但一些非必要、非治療性的康復(fù)項(xiàng)目，如高端康復(fù)護(hù)理服務(wù)等，不在報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)。
| 康復(fù)項(xiàng)目類(lèi)別 | 是否可報(bào)銷(xiāo) | 舉例 |
|---|---|---|
| 治療必需且符合目錄 | 是 | 骨折術(shù)后關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、脊髓損傷后的運(yùn)動(dòng)療法 |
| 非治療性或特需服務(wù) | 否 | 個(gè)性化定制的高端康復(fù)療養(yǎng)服務(wù) |
4. 轉(zhuǎn)診規(guī)定影響
楚雄州推行分級(jí)診療與轉(zhuǎn)診制度。職工醫(yī)保參保人員若因病情需要到州外就醫(yī)，需按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。若未辦理轉(zhuǎn)診，在州外就醫(yī)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例會(huì)降低 10% 。
二、門(mén)診與住院報(bào)銷(xiāo)詳情
1. 門(mén)診保障待遇
- 普通門(mén)診：參保人員每次普通門(mén)診就診，政策范圍內(nèi)費(fèi)用有相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 30 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90 元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 50%，退休人員支付比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。普通門(mén)診政策范圍內(nèi)費(fèi)用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為 6000 元，超過(guò)該限額的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例報(bào)銷(xiāo)，并與住院費(fèi)用年度最高支付限額合并計(jì)算 。
- 門(mén)診慢性病：門(mén)診慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，與住院和特殊病門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為在職人員 85%，退休人員 90%。單病種統(tǒng)籌基金支付限額為 2000 元，每增加一個(gè)病種增加 1000 元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額總額不超過(guò) 5000 元，與住院年度最高支付限額分別計(jì)算 。
- 門(mén)診特殊病：門(mén)診特殊病享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇，特殊病門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行（慢性腎功能衰竭和重性精神病門(mén)診特殊病費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例不低于 90%）。統(tǒng)籌基金支付限額與年度住院最高支付限額合并計(jì)算 。
2. 住院醫(yī)療待遇
參保人員住院時(shí)，一級(jí)及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 400 元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 800 元。年度內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低 100 元。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)就高補(bǔ)差計(jì)算；上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再重復(fù)計(jì)算住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例為一級(jí)及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 88%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 85%，退休人員支付比例提高 5 個(gè)百分點(diǎn) 。一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為 10 萬(wàn)元 。
云南楚雄職工醫(yī)保對(duì)骨科康復(fù)報(bào)銷(xiāo)有著細(xì)致規(guī)定，涉及醫(yī)保類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、康復(fù)項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診等多方面因素?；颊咴谶M(jìn)行骨科康復(fù)治療前，務(wù)必向就診醫(yī)院醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局詳細(xì)咨詢(xún)，明確自身報(bào)銷(xiāo)權(quán)益，以保障合理的醫(yī)療費(fèi)用支出得到相應(yīng)報(bào)銷(xiāo) 。
