4 類通用材料 + 病種專屬檢查資料
申請需提交醫(yī)保電子憑證 / 身份證件 / 社?？ā⑸陥蟊?、近兩年病史資料、確診性檢查報告四類核心材料，委托代辦需額外提供代辦人身份證；不同病種需附加對應(yīng)必要檢查資料，材料真實性與完整性為審核關(guān)鍵，可通過線上或線下渠道提交。
一、通用核心申報材料
身份證明材料
- 申請人本人醫(yī)保電子憑證（手機端展示）或有效身份證件（身份證、戶口簿等）或社?？?/strong>原件及復(fù)印件 1 份。
- 委托他人代辦的，額外提供代辦人有效身份證件原件及復(fù)印件 1 份。
申報表格材料
- 需提交《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》原件 1 份。
- 表格獲取渠道：廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳下載、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦領(lǐng)取。
病史證明材料
提供近兩年內(nèi)的病史資料復(fù)印件 1 份，需包含門診病歷、出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄中的至少 1 項，需清晰體現(xiàn)疾病診療過程及確診結(jié)論。
檢查診斷材料
提供具有確診意義的檢查資料復(fù)印件 1 份，不同病種對應(yīng)不同帶 * 號必要材料，其余為輔助材料，具體以病種要求為準(zhǔn)。
二、主要病種專屬檢查材料
（一）常見慢性病必要材料
| 病種名稱 | 核心必要檢查材料（* 號項） | 輔助檢查材料 |
|---|---|---|
| 冠心病 | 冠狀動脈造影 / 冠脈 CTA 報告；或心電圖陽性報告（二選一） | 心臟彩超、血脂檢查報告 |
| 高血壓（高危組） | 非同日三次診室血壓記錄；且符合左室肥大、腎功能不全等 6 項條件之一 | 動態(tài)血壓監(jiān)測報告 |
| 糖尿病 | 兩次靜脈血糖報告（空腹、隨機、糖耐量后 2 小時）；糖化血紅蛋白報告 | 眼底檢查、足部神經(jīng)病變篩查報告 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 胸部 X 線 / CT 報告；肺功能檢查報告（年老體弱可免） | 血常規(guī)、血氣分析報告 |
（二）重癥及特殊病種必要材料
惡性腫瘤門診治療
病理診斷報告；影像學(xué)檢查報告（CT/MRI/PET-CT 等）；出院記錄或門診病歷（需明確治療方案）。
嚴(yán)重精神障礙（以精神分裂癥為例）
- 陽性癥狀量表（SAPS）、陰性癥狀量表（SANS）或陽性和陰性癥狀量表（PANSS）（三選二，或僅 PANSS）；明尼蘇達(dá)多項人格測驗 / 埃森克人格測定等心理測驗結(jié)果；躁狂量表。
- 輔助材料：血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱 CT 報告。
慢性肝炎治療鞏固期
- 乙肝兩對半 / 丙肝抗體報告；肝炎病毒（HBV-DNA/HCV-RNA）檢測報告；肝功能檢測報告；肝臟 B 超 / CT/MRI 報告。
- 輔助材料：肝組織病理檢查、肝纖維化無創(chuàng)檢查、凝血功能報告。
三、材料提交與注意事項
提交渠道
- 線上：廣西醫(yī)保 APP、河池醫(yī)保微信公眾號、廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳（提交電子掃描件）。
- 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、指定定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（提交復(fù)印件，需核對原件）。
關(guān)鍵注意事項
- 材料時效：病史資料需為近兩年內(nèi)，部分病種檢查報告需體現(xiàn)近期病情狀態(tài)（如糖尿病糖化血紅蛋白需 3 個月內(nèi)）。
- 復(fù)印件要求：所有復(fù)印件需清晰可辨，無需加蓋公章，現(xiàn)場提交時需攜帶原件供審核人員核對。
- 病種范圍：需符合廣西 38 種門診特殊慢性病目錄，河池執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一病種標(biāo)準(zhǔn)，含冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等。
2025 年廣西河池特殊門診申請材料遵循 “通用材料 + 病種專屬材料” 的核心邏輯，通用材料為基礎(chǔ)必備項，專屬檢查材料因病種存在差異，申請人需對照自身病種準(zhǔn)備帶 * 號的必要材料。提交前需核對材料時效與完整性，通過線上或線下渠道提交后，可關(guān)注醫(yī)保部門審核進度，確保及時享受門診特殊慢性病待遇。
