2025年廣東中山門(mén)特病年度累計(jì)報(bào)銷上限為人民幣15萬(wàn)元。

中山市針對(duì)門(mén)診特定病種（門(mén)特）的醫(yī)療保障政策，在2025年進(jìn)一步優(yōu)化了報(bào)銷機(jī)制，旨在減輕參?；颊叩拈L(zhǎng)期用藥和治療負(fù)擔(dān)。該政策通過(guò)設(shè)定年度累計(jì)報(bào)銷上限，平衡了基金可持續(xù)性與患者需求，覆蓋范圍包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等52種門(mén)特病種。

（一）政策核心內(nèi)容

1. 適用范圍

   • 參保人群：中山市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
   • 病種目錄：涵蓋52種門(mén)特病種，分為慢性病、重大疾病兩類（見(jiàn)表1）。

   表1：2025年中山市門(mén)特病種分類及報(bào)銷比例示例

   病種類型	代表病種	報(bào)銷比例（職工/居民）
   慢性?。?0種）	高血壓、糖尿病	85%/75%
   重大疾?。?2種）	惡性腫瘤、器官移植術(shù)后	90%/80%

2. 報(bào)銷規(guī)則

   • 累計(jì)計(jì)算：同一患者患多種門(mén)特病時(shí)，報(bào)銷金額合并計(jì)算，不超過(guò)15萬(wàn)元/年。
   • 起付標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保年度起付線為500元，居民醫(yī)保為800元，超出部分按比例報(bào)銷。

3. 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

   上限金額根據(jù)醫(yī)保基金收支情況和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率每?jī)赡暝u(píng)估一次，2025年較2023年上調(diào)10%。

（二）配套措施

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

   患者需在市內(nèi)55家定點(diǎn)醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請(qǐng)門(mén)特資質(zhì)，方可享受報(bào)銷。

2. 異地就醫(yī)結(jié)算

   備案后，在廣東省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)可直接結(jié)算，報(bào)銷上限仍按中山市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

中山市通過(guò)明確年度累計(jì)報(bào)銷上限和細(xì)化病種分類，既保障了門(mén)特患者的長(zhǎng)期治療需求，又確保了醫(yī)?；?/strong>的穩(wěn)健運(yùn)行。參保人可通過(guò)粵省事小程序或醫(yī)保經(jīng)辦窗口查詢實(shí)時(shí)報(bào)銷進(jìn)度，合理規(guī)劃醫(yī)療支出。