部分符合條件的四川遂寧康復科兒童康復費用可以用職工醫(yī)保報銷。
遂寧市職工醫(yī)保在符合一定條件下，可對兒童康復費用進行報銷。報銷范圍主要涵蓋住院醫(yī)療費用、因患特殊疾病需長期進行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費用等。需注意的是，基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目、醫(yī)用材料目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費用，工傷（職業(yè)病）醫(yī)療費用，應當由第三人負擔、公共衛(wèi)生負擔的費用，除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用，健康療養(yǎng)和未經批準的康復療養(yǎng)發(fā)生的醫(yī)療費用等，均不予支付。
一、醫(yī)保定點醫(yī)療機構相關規(guī)定
1. 定點醫(yī)療機構范圍
取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證或相關備案證的多種醫(yī)療機構，都可申請成為醫(yī)保定點，具體包括：
| 醫(yī)療機構類型 | 示例 |
|---|---|
| 綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等 | 遂寧市中心醫(yī)院等綜合醫(yī)院，以及各類眼科、骨科等?？漆t(yī)院 |
| ?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆┑?/td> | 疾病預防控制中心、婦幼保健院 |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等 | 各社區(qū)衛(wèi)生服務中心及下轄站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等 |
| 其他 | 安寧療護中心、血液透析中心、護理院，養(yǎng)老機構內設的醫(yī)療機構 |
| 只有在這些醫(yī)保定點醫(yī)療機構進行的兒童康復治療，才有可能使用職工醫(yī)保報銷。 |
2. 定點醫(yī)療機構申請條件
申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當同時具備以下基本條件：
- 正式運營至少 3 個月。
- 至少有 1 名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構的醫(yī)師。
- 主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100 張床位以上的醫(yī)療機構應設內部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員。
- 具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫(yī)療質量安全核心制度等。
- 具有符合醫(yī)保協議管理要求的醫(yī)院信息系統技術和接口標準，實現與醫(yī)保信息系統有效對接。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規(guī)定使用國家統一的醫(yī)保編碼。
- 符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
二、職工醫(yī)保報銷具體情況
1. 參保范圍及對象
- 參保范圍：企業(yè)（各種所有制和組織形式）及其職工；國家機關及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會團體及其專職人員；民辦非企業(yè)單位及其職工；個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員；法律、法規(guī)規(guī)定或經省、市政府批準的其他單位和人員；退休人員。
- 享受待遇對象：單位參保職工初次參保在繳費次月即可享受醫(yī)療保險待遇，達到法定退休年齡前，享受在職職工醫(yī)療保險待遇，達到法定退休年齡并按規(guī)定清算后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員初次參保繳費滿一年后可享受醫(yī)療保險待遇。
2. 報銷范圍及比例
職工醫(yī)保報銷范圍包括住院醫(yī)療費用、特定門診醫(yī)療費用等。但不同等級醫(yī)院報銷比例有所不同，以三級醫(yī)院為例：
| 人員類別 | 起付標準（元，一個自然年度內住院次數不同標準不同） | 報銷比例（%） | 自付比例（%） | 一個自然年度統籌基金最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 在職 | 首次 650，第二次 550，第三次 450，第四次及以后 350 | 80 | 20 | 25 萬元 |
| 住院補充醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險也有相應賠付標準，如住院補充醫(yī)療保險賠付基數累計 550 元以上 10000 元內分段賠付，550 元 (不含) 至 2000 元（含）為 55%；2000 元至 5000 元（含）為 60%；5000 元至 10000 元（含）為 65%。大額補充醫(yī)療保險賠付基數累計 1 萬元以上部分分段賠付，1 萬元至 2 萬元（含）為 75%；2 萬元至 5 萬元（含）為 80%；5 萬元至 10 萬元（含）為 85%；10 萬元以上為 90%，一年內累計賠付金額最高不超過 30 萬元。 |
3. 門診特殊疾病相關規(guī)定
門診特殊疾病分為慢性特殊疾病和重癥特殊疾病。慢性特殊疾病如帕金森綜合征、甲狀腺功能亢進癥等；重癥特殊疾病如腎功能衰竭、各種惡性腫瘤等。只有符合這些門診特殊疾病種范圍，且在定點醫(yī)療機構治療產生的費用，才有可能按規(guī)定報銷。
三、殘疾兒童康復救助與醫(yī)保銜接
1. 殘疾兒童康復救助制度
- 救助對象范圍：符合條件的 0 - 6 歲視力、聽力、言語、肢體、智力等殘疾兒童和孤獨癥兒童。腦癱兒童年齡放寬至 12 歲，在非特殊教育學校隨班就讀聽障兒童申請人工耳蝸植入年齡放寬至 12 歲，肢體殘疾兒童申請矯治手術年齡可放寬至 14 歲。
- 救助對象條件：具有遂寧市戶籍；經濟困難家庭；持有殘疾人證，或縣級以上殘疾等級評定機構、三級以上資質醫(yī)院出具的診斷證明；有康復需求，且經專業(yè)醫(yī)療康復機構明確診斷具有相應康復適應指征。經濟困難家庭殘疾兒童包含多種類型，如城鄉(xiāng)最低生活保障家庭、建檔立卡貧困戶家庭的殘疾兒童等。
- 救助內容及標準：包括手術、康復訓練、輔助器具配置等。例如，肢體類（含腦癱）實施肢體矯治手術的每名不超過 3 萬 / 年，康復訓練每名不超過 2 萬元 / 年；基本輔助器具適配不超過 0.5 萬元 / 人；普及型假肢安裝每具不超過 1 萬元 / 人。
2. 與醫(yī)保銜接情況
在定點康復機構接受康復服務發(fā)生的費用，經基本醫(yī)保、大病保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷和醫(yī)療救助后，由相關殘聯組織審核確定康復救助金額，再由同級財政部門與定點康復機構直接結算。這意味著醫(yī)保報銷是殘疾兒童康復費用支付的重要一環(huán)，與殘疾兒童康復救助制度相互補充，共同減輕家庭負擔。
四川遂寧康復科兒童康復在滿足醫(yī)保定點醫(yī)療機構要求、符合職工醫(yī)保報銷范圍以及殘疾兒童康復救助相關條件時，部分費用可通過職工醫(yī)保報銷，同時結合殘疾兒童康復救助制度，能為家庭減輕經濟壓力。
