能報(bào)銷(xiāo)，需符合門(mén)診慢特病備案條件并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診
海南瓊中地區(qū)職工醫(yī)保參保人接受康復(fù)科心肺康復(fù)治療時(shí)，若屬于門(mén)診慢特病保障范圍內(nèi)的病種（如慢性阻塞性肺疾病、冠心病等），且已完成備案手續(xù)，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇；非慢特病患者的普通門(mén)診康復(fù)費(fèi)用需從個(gè)人賬戶(hù)或自費(fèi)支付，住院期間的心肺康復(fù)費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
一、報(bào)銷(xiāo)范圍與條件
病種范圍
納入門(mén)診慢特病管理的心肺相關(guān)病種包括慢性阻塞性肺疾病、冠心病等，需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明并完成備案。非上述病種的普通康復(fù)治療（如術(shù)后恢復(fù)期康復(fù)），若未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用通常需自費(fèi)或從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在瓊中縣醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或跨省就醫(yī)未辦理備案的，需自費(fèi)或回參保地手工報(bào)銷(xiāo)。參保狀態(tài)
參保人需正常繳納職工醫(yī)保費(fèi)用，斷保期間無(wú)法享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
二、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與比例
門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)
醫(yī)院級(jí)別 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 退休職工報(bào)銷(xiāo)比例 年度最高支付限額 一級(jí)醫(yī)院 89% 91% 15萬(wàn)元 二級(jí)醫(yī)院 80% 85% 15萬(wàn)元 三級(jí)醫(yī)院 75% 80% 15萬(wàn)元 住院康復(fù)報(bào)銷(xiāo)
住院期間的心肺康復(fù)費(fèi)用按職工醫(yī)保住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例及限額按醫(yī)院級(jí)別執(zhí)行（一級(jí)醫(yī)院起付線(xiàn)最低，報(bào)銷(xiāo)比例最高）。普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)
未納入慢特病管理的普通門(mén)診康復(fù)費(fèi)用，可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)余額不足的需自費(fèi)。
三、報(bào)銷(xiāo)流程與材料
備案流程
由就診醫(yī)院主治醫(yī)生填寫(xiě)《門(mén)診慢特病備案表》，攜帶身份證、社?？?、診斷證明、病歷資料至瓊中縣醫(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理備案，備案后可直接在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算。結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算：備案后在門(mén)診或住院時(shí)出示社?？?電子醫(yī)保憑證，符合報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用實(shí)時(shí)扣除，個(gè)人僅需支付自付部分。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未開(kāi)通直接結(jié)算的機(jī)構(gòu)或異地就醫(yī)未備案的，需保存醫(yī)療發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等材料，回瓊中縣醫(yī)保局申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)。
四、注意事項(xiàng)
自費(fèi)項(xiàng)目
超醫(yī)保目錄范圍的康復(fù)項(xiàng)目（如高端康復(fù)器械、自費(fèi)藥品）、未備案的慢特病病種，費(fèi)用需全額自費(fèi)。異地就醫(yī)
跨省或跨市縣就醫(yī)需提前辦理異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷(xiāo)比例可能降低或無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。政策動(dòng)態(tài)
職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、門(mén)診慢特病病種范圍等可能調(diào)整，建議通過(guò)瓊中縣醫(yī)保局官方渠道查詢(xún)最新信息。
海南瓊中職工醫(yī)保參保人進(jìn)行心肺康復(fù)治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先確認(rèn)病種是否屬于門(mén)診慢特病范圍，及時(shí)辦理備案并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以最大化享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)權(quán)益。實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額受醫(yī)院級(jí)別、費(fèi)用類(lèi)型及參保狀態(tài)影響，建議就診前與醫(yī)院醫(yī)保窗口或瓊中縣醫(yī)保局確認(rèn)具體政策。
