70%
山西省太原市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受符合規(guī)定的老年康復(fù)科治療項(xiàng)目，可按政策比例報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。老年康復(fù)作為職工醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，其報(bào)銷(xiāo)條件、比例及限額需根據(jù)具體治療項(xiàng)目、醫(yī)院等級(jí)及年度累計(jì)支出綜合判定。
一、政策覆蓋范圍與報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
可報(bào)銷(xiāo)的康復(fù)項(xiàng)目
太原市職工醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)的覆蓋范圍包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)康復(fù)等26類(lèi)基礎(chǔ)項(xiàng)目，其中偏癱康復(fù)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)功能障礙治療等高頻項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)70%-85%。醫(yī)院等級(jí)與報(bào)銷(xiāo)比例
不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例存在差異，例如三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)60%-75%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)70%-85%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可達(dá)90%。表格：不同等級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元/年） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度支付限額（元） 三級(jí) 800 60%-75% 15萬(wàn) 二級(jí) 600 70%-85% 12萬(wàn) 一級(jí) 400 90% 10萬(wàn) 特殊病種門(mén)診待遇
對(duì)確診為腦血管病后遺癥、帕金森病等慢性病的老年人，可申請(qǐng)特殊病種門(mén)診資格，相關(guān)康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例提升至85%，且不設(shè)起付線。
二、報(bào)銷(xiāo)條件與流程
參保狀態(tài)要求
需連續(xù)繳納職工醫(yī)保滿(mǎn)6個(gè)月以上，且當(dāng)前處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。退休人員無(wú)需繳費(fèi)，直接享受待遇。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)限制
必須在太原市醫(yī)保局公布的老年康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)院（如山西省人民醫(yī)院康復(fù)科、太原市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科）就診，異地就醫(yī)需提前備案。材料與結(jié)算方式
就診時(shí)需出示醫(yī)保卡及老年康復(fù)診斷證明，費(fèi)用直接結(jié)算。跨年度治療需重新提交評(píng)估報(bào)告，單次治療費(fèi)用超5000元需醫(yī)院醫(yī)保科審核。
三、支付限額與自付部分
年度支付限額
職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額為15萬(wàn)元，超出部分可通過(guò)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)，自付比例降至10%-15%。自付比例差異
使用醫(yī)保目錄內(nèi)乙類(lèi)藥品或項(xiàng)目時(shí)，參保人需先自付10%-20%，再按比例報(bào)銷(xiāo)。例如神經(jīng)肌肉電刺激治療需自付15%后，剩余費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)比例報(bào)銷(xiāo)。表格：自付比例與項(xiàng)目類(lèi)型關(guān)系
項(xiàng)目類(lèi)型 自付比例 報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人承擔(dān)比例 甲類(lèi)基礎(chǔ)項(xiàng)目 0% 25%-40% 乙類(lèi)特殊項(xiàng)目 15% 30%-50% 丙類(lèi)自費(fèi)項(xiàng)目 100% 100%
職工醫(yī)保對(duì)老年康復(fù)的報(bào)銷(xiāo)政策兼顧普惠性與精準(zhǔn)性，參保人需關(guān)注定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇、治療項(xiàng)目目錄及年度限額，以最大化醫(yī)保權(quán)益。對(duì)于高齡或經(jīng)濟(jì)困難群體，可同步申請(qǐng)醫(yī)療救助或補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
