2025年1月1日
浙江省湖州市正式開通特殊病種跨省直接結算服務，成為全國首批實現此項便民措施的地級市之一，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等20種特殊病種，惠及全市約15萬參保人員，年均為患者減少墊付資金超3億元。
（一）政策背景與意義
國家醫(yī)保跨省結算戰(zhàn)略推進 近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)推進跨省異地就醫(yī)直接結算工作，從住院費用到門診費用，再到特殊病種，結算范圍不斷擴大。浙江省作為全國醫(yī)保改革的先行區(qū)，積極響應國家政策，推動醫(yī)保服務便民化。湖州市作為浙江省重要地級市，率先實現特殊病種跨省直接結算，為全國提供了可復制的經驗。
特殊病種患者的痛點與需求 特殊病種患者通常需要長期治療和用藥，醫(yī)療費用高、報銷周期長。在跨省直接結算開通前，患者需先全額墊付費用，再回參保地報銷，流程繁瑣、周期長、經濟壓力大。尤其是慢性病患者和老年患者，頻繁往返兩地辦理報銷手續(xù)，增加了身體和經濟負擔。
湖州市醫(yī)保改革的創(chuàng)新舉措 湖州市醫(yī)保局通過技術創(chuàng)新和制度優(yōu)化，建立了特殊病種跨省直接結算系統(tǒng)，實現了與全國醫(yī)保結算平臺的無縫對接。這一舉措不僅解決了特殊病種患者的實際困難，也體現了湖州市在醫(yī)保服務創(chuàng)新方面的領先地位。
（二）實施范圍與內容
覆蓋病種范圍 湖州市特殊病種跨省直接結算覆蓋了20種高發(fā)、高費用的特殊病種，包括：
病種類別具體病種特點慢性病 高血壓、糖尿病、冠心病 需長期用藥，費用穩(wěn)定 惡性腫瘤 肺癌、胃癌、乳腺癌等 治療周期長，費用高 器官移植術后抗排異治療 腎移植、肝移植等 需終身服用抗排異藥物 精神疾病 精神分裂癥、抑郁癥等 需長期治療和隨訪 罕見病 血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 治療費用極高，藥物特殊 參保人員范圍 跨省直接結算服務覆蓋湖州市所有參保人員，包括：
參保類型覆蓋人群特點城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 企業(yè)職工、機關事業(yè)單位人員等 占比約60%，保障水平較高 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 農村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等 占比約40%，保障水平相對較低 特殊人群 低保對象、特困人員等 享受額外醫(yī)療救助 結算醫(yī)療機構范圍 湖州市特殊病種跨省直接結算覆蓋了全市所有二級及以上定點醫(yī)療機構，以及部分基層醫(yī)療機構。與全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的2萬多家定點醫(yī)療機構實現了互聯(lián)互通。
醫(yī)療機構級別湖州市內數量全國互聯(lián)互通數量特點三級醫(yī)院 8家 5000+家 技術力量強，病種覆蓋全 二級醫(yī)院 25家 10000+家 分布廣泛，服務便捷 基層醫(yī)療機構 50家 5000+家 就近就醫(yī)，方便慢性病管理
（三）操作流程與保障措施
跨省結算操作流程 湖州市特殊病種跨省直接結算操作簡便，患者只需完成以下步驟：
步驟操作內容注意事項備案 通過"浙里辦"APP或醫(yī)保經辦機構辦理跨省異地就醫(yī)備案 需提前備案，可選擇多家定點醫(yī)院 就醫(yī) 持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在備案的醫(yī)療機構就醫(yī) 確保醫(yī)療機構已開通跨省直接結算服務 結算 出院或門診結算時直接刷卡，系統(tǒng)自動計算報銷比例 只需支付個人自付部分，無需墊付全款 查詢 通過"浙里辦"APP或醫(yī)保服務平臺查詢結算明細 可隨時查看個人賬戶變動和報銷情況 技術保障措施 為確?？缡≈苯咏Y算的穩(wěn)定運行，湖州市醫(yī)保局采取了多項技術保障措施：
保障措施具體內容作用系統(tǒng)對接 與國家醫(yī)保結算平臺實時對接 確保數據傳輸準確、及時 數據加密 采用國密算法對醫(yī)保數據進行加密 保護患者隱私和醫(yī)保基金安全 容災備份 建立雙活數據中心和異地災備中心 確保系統(tǒng)7×24小時不間斷運行 智能監(jiān)控 利用AI技術實時監(jiān)測異常結算行為 防范醫(yī)保欺詐和濫用 服務保障措施 湖州市醫(yī)保局還建立了完善的服務保障體系，確?；颊呦硎軆?yōu)質服務：
服務措施具體內容受益人群專線服務 開通24小時醫(yī)保服務熱線 所有參保人員 綠色通道 為老年人、殘疾人等特殊群體提供專人服務 行動不便、操作困難人群 上門服務 為臥床患者提供上門備案和結算指導 重癥、行動不便患者 多語種服務 提供英語、日語等多語種服務 外籍參保人員
（四）社會影響與未來展望
對患者的影響 特殊病種跨省直接結算的開通，為患者帶來了實實在在的便利：
影響方面具體表現受益程度經濟負擔 減少墊付資金，年均節(jié)約3億元 高 時間成本 省去報銷往返時間，年均節(jié)省約15天 中高 就醫(yī)選擇 可在全國范圍內選擇優(yōu)質醫(yī)療資源 高 心理壓力 減輕因墊付和報銷帶來的焦慮 中 對醫(yī)療體系的影響 跨省直接結算不僅惠及患者，也對整個醫(yī)療體系產生積極影響：
影響方面具體表現意義資源配置 促進醫(yī)療資源合理流動和優(yōu)化配置 提高整體醫(yī)療資源利用效率 服務質量 倒逼醫(yī)療機構提升服務質量 推動醫(yī)療服務標準化、規(guī)范化 醫(yī)保管理 推動醫(yī)保精細化管理水平提升 提高醫(yī)?；鹗褂眯?/td> 區(qū)域協(xié)同 加強區(qū)域間醫(yī)療合作與交流 促進醫(yī)療資源均衡發(fā)展 未來發(fā)展方向 湖州市特殊病種跨省直接結算的成功實施，為未來發(fā)展奠定了基礎：
發(fā)展方向具體內容預期效果病種擴展 逐步擴大特殊病種覆蓋范圍 惠及更多患者群體 服務深化 推進"互聯(lián)網+醫(yī)保"服務 實現線上線下一體化服務 區(qū)域聯(lián)動 加強長三角地區(qū)醫(yī)保協(xié)同 打造區(qū)域醫(yī)保一體化示范區(qū) 智能升級 應用大數據、AI等技術提升服務 實現精準化、個性化醫(yī)保服務
2025年浙江湖州特殊病種跨省直接結算的開通，標志著我國醫(yī)保服務便民化邁出了重要一步，不僅解決了特殊病種患者的實際困難，減輕了經濟負擔，也為全國醫(yī)?？缡〗Y算提供了可復制的經驗，展現了醫(yī)保改革的創(chuàng)新成果和民生溫度，體現了以人民為中心的發(fā)展理念。
