8大類基礎(chǔ)材料+5項病種專項證明
在陜西延安申請特殊病種需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)療文書、申請表等基礎(chǔ)材料，并根據(jù)糖尿病、惡性腫瘤等不同病種提供專項檢查報告，所有材料需真實有效且經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后方可享受特殊病種待遇。
（一）基礎(chǔ)申請材料
身份與參保證明
- 申請人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 醫(yī)?？?/strong>或社?？?/strong>原件及復(fù)印件
- 延安本地居住證明（非本地戶籍需提供居住證或租房合同）
醫(yī)療診斷文書
- 二級及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章）
- 住院病歷復(fù)印件（含入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)，近3個月內(nèi)）
- 門診病歷原件（近6個月連續(xù)就診記錄）
申請與審核表格
- 《延安市特殊病種申請表》（一式兩份，需申請人簽字確認(rèn)）
- 《特殊病種待遇承諾書》（需手寫簽名并按指?。?/li>
表：基礎(chǔ)材料時效要求對比
| 材料類型 | 有效期限 | 特殊要求 |
|---|---|---|
| 疾病診斷證明書 | 1個月內(nèi) | 需主治醫(yī)師簽字+醫(yī)院公章 |
| 住院病歷 | 3個月內(nèi) | 含完整病理報告 |
| 門診病歷 | 6個月內(nèi) | 需連續(xù)就診記錄 |
（二）病種專項證明材料
糖尿病專項材料
- 空腹血糖檢測報告（近3個月2次以上≥7.0mmol/L）
- 糖化血紅蛋白檢測報告（近6個月≥6.5%）
- 并發(fā)癥診斷證明（如視網(wǎng)膜病變、腎病等需附加檢查）
惡性腫瘤專項材料
- 病理組織學(xué)檢查報告（含免疫組化結(jié)果）
- 影像學(xué)檢查報告（CT/MRI/PET-CT，近2個月內(nèi)）
- 放化療記錄（如需治療需提供方案及療程記錄）
心腦血管疾病專項材料
- 冠狀動脈造影報告（冠心病需提供）
- 心臟超聲報告（心功能不全需提供EF值）
- 腦部CT/MRI報告（腦血管病需提供病灶影像）
表：常見病種關(guān)鍵檢查項目
| 病種名稱 | 必查項目 | 輔助項目 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 空腹血糖+糖化血紅蛋白 | 尿微量白蛋白 |
| 惡性腫瘤 | 病理報告+影像學(xué)檢查 | 腫瘤標(biāo)志物檢測 |
| 腦血管后遺癥 | 頭顱MRI+肌電圖 | 康復(fù)評估報告 |
（三）補充與特殊情況材料
異地就醫(yī)材料
- 異地就醫(yī)備案表（需提前在延安醫(yī)保系統(tǒng)備案）
- 異地醫(yī)院等級證明（需為三級甲等醫(yī)院）
代辦委托材料
- 授權(quán)委托書（需公證或社區(qū)蓋章）
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件
低保/特困群體材料
- 低保證或特困人員救助供養(yǎng)證復(fù)印件
- 社區(qū)/村委會出具的貧困證明（需加蓋公章）
在延安申請特殊病種需嚴(yán)格按病種分類準(zhǔn)備材料，確保醫(yī)療文書的時效性和診斷依據(jù)的完整性，醫(yī)保部門將通過專家評審和系統(tǒng)比對雙重核查，符合條件的申請人自審核通過次月起可享受特殊病種報銷待遇。
