年度起付線統(tǒng)一為800元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例穩(wěn)定在70%-85%
2025年湖北省恩施州對(duì)特殊慢性病（門(mén)特病）費(fèi)用結(jié)算實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化改革，通過(guò)統(tǒng)一支付比例、優(yōu)化結(jié)算流程、擴(kuò)大病種覆蓋等方式，進(jìn)一步提升醫(yī)保服務(wù)可及性。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)特病醫(yī)療費(fèi)用，可直接通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅需承擔(dān)自付部分，極大減輕長(zhǎng)期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、覆蓋病種與結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍與年度限額
恩施州門(mén)特病覆蓋范圍包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等18類重大疾病，以及高血壓、糖尿病等12類慢性病。不同病種設(shè)置差異化年度支付限額，例如惡性腫瘤年度最高支付限額為15萬(wàn)元，糖尿病合并并發(fā)癥為3萬(wàn)元。病種類別 年度支付限額（元） 醫(yī)保支付比例 重大疾病（如癌癥） 150,000 75%-85% 慢性病（如高血壓） 30,000 70%-80% 特殊康復(fù)類 50,000 65%-75% 起付線與分段結(jié)算規(guī)則
參保人員在同一自然年度內(nèi)，門(mén)特病費(fèi)用需先承擔(dān)年度起付線800元，超出部分按病種分段比例結(jié)算。例如，年度費(fèi)用在800元至5萬(wàn)元區(qū)間，醫(yī)保支付比例為75%；超過(guò)5萬(wàn)元部分，支付比例提升至85%。
二、結(jié)算流程與支付方式
實(shí)時(shí)結(jié)算與異地備案
參保人在恩施州內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，憑社保卡或電子醫(yī)保憑證直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按政策計(jì)算個(gè)人自付金額。跨省異地就醫(yī)需提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案，結(jié)算時(shí)執(zhí)行參保地支付標(biāo)準(zhǔn)。零星報(bào)銷適用場(chǎng)景
因系統(tǒng)故障或異地未開(kāi)通直接結(jié)算產(chǎn)生的墊付費(fèi)用，可憑發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，承諾5個(gè)工作日內(nèi)完成審核撥付。
三、特殊群體優(yōu)待政策
困難群眾傾斜支付
建檔立卡脫貧人口、特困人員等群體，門(mén)特病費(fèi)用起付線降低至400元，醫(yī)保支付比例額外提高5%-10%。對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后自付費(fèi)用仍超1萬(wàn)元的，啟動(dòng)醫(yī)療救助程序。門(mén)診與住院費(fèi)用銜接
門(mén)特病費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算，年度內(nèi)總醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線（1.2萬(wàn)元）部分，可同步啟動(dòng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷，進(jìn)一步減輕負(fù)擔(dān)。
2025年恩施州門(mén)特病結(jié)算政策通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化設(shè)計(jì)，顯著提升了參保群眾的醫(yī)療保障水平。通過(guò)強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”結(jié)算模式，確保政策紅利精準(zhǔn)觸達(dá)每一位需求者，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的民生目標(biāo)。
