6萬(wàn)元
2025年廣東陽(yáng)江門特病年度累計(jì)報(bào)銷上限為6萬(wàn)元。這一限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，適用于廣東陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
一、政策背景
為進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)廣東省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，陽(yáng)江市醫(yī)療保障局制定了《陽(yáng)江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法》。
二、報(bào)銷范圍
陽(yáng)江市共有53個(gè)病種納入門特范圍，包括省醫(yī)療保障局制定的52個(gè)病種及本市已開(kāi)展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)可繼續(xù)保障的腦癱病種。
1. 全省統(tǒng)一病種
覆蓋52個(gè)門診特定病種，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤（放化療、靶向治療）、器官移植術(shù)后抗排異治療等。
2. 跨省直接結(jié)算病種
截至2025年1月，廣東省內(nèi)17個(gè)門特病種可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，全國(guó)范圍內(nèi)包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎共10種。
三、報(bào)銷比例
門特不設(shè)起付線，報(bào)銷比例按照住院報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體報(bào)銷比例如下：
1. 職工醫(yī)保
- 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為50%
- 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%
- 一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%
2. 居民醫(yī)保
- 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為50%
- 二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%
- 一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%
3. 特殊病種
血友病、惡性腫瘤門診治療等10個(gè)醫(yī)療費(fèi)用高、參保人員負(fù)擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為90%、80%。
四、支付限額
門特實(shí)行月度支付限額，統(tǒng)籌費(fèi)用納入?yún)⒈Ｈ私y(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額計(jì)算。具體支付限額如下：
1. 一般病種
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎職工支付限額6000元、城鄉(xiāng)居民支付限額4000元
- 糖尿病伴有并發(fā)癥（2種以內(nèi)）職工支付限額5000元、城鄉(xiāng)居民支付限額3000元等。
2. 特殊病種
部分病種如惡性腫瘤靶向治療、器官移植術(shù)后抗排異等費(fèi)用不設(shè)支付上限。
五、辦理流程
- 待遇認(rèn)定：參保人持身份證、醫(yī)?？ǖ骄邆滟Y質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理，當(dāng)天生效。需提交《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》及病歷資料。
- 選點(diǎn)與變更：認(rèn)定時(shí)可一并選定就醫(yī)醫(yī)院，原則上一年內(nèi)不變更。確需變更的，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
六、異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地：全省統(tǒng)一病種直接結(jié)算，無(wú)需備案。跨市就醫(yī)可在就醫(yī)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理認(rèn)定。
- 跨省結(jié)算：需先辦理異地就醫(yī)備案，選擇備案地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前10種病種可直接結(jié)算，其他病種需回參保地手工報(bào)銷。
七、總結(jié)
2025年廣東陽(yáng)江門特病年度累計(jì)報(bào)銷上限為6萬(wàn)元，這一政策的實(shí)施旨在提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷比例、取消起付線等措施，為參保人員提供更加全面、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
