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在河南商丘，康復(fù)科疼痛康復(fù)在符合一定條件的情況下是可以走職工醫(yī)保報(bào)銷的。職工醫(yī)保為參保人員在醫(yī)療費(fèi)用上提供了一定的保障，康復(fù)治療作為醫(yī)療服務(wù)的一部分，也在醫(yī)保政策的覆蓋范圍內(nèi)，但需要滿足相關(guān)規(guī)定和要求。
（一）醫(yī)保報(bào)銷依據(jù)
- 政策規(guī)定：國(guó)家醫(yī)保局2023年發(fā)布《康復(fù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目專家共識(shí)》，明確將“早期康復(fù)評(píng)估”“床邊康復(fù)訓(xùn)練”等20余項(xiàng)納入優(yōu)先增補(bǔ)清單。河南省醫(yī)保局統(tǒng)一制定的服務(wù)項(xiàng)目目錄對(duì)相關(guān)康復(fù)項(xiàng)目也有明確規(guī)定，2024年12月下發(fā)的《河南省服務(wù)項(xiàng)目目錄》映射庫(kù)，收錄了有關(guān)物理治療和康復(fù)項(xiàng)目118條，并對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位及備注（醫(yī)保支付）等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行明確標(biāo)識(shí)。商丘市醫(yī)保部門根據(jù)省局要求，對(duì)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在信息系統(tǒng)做好維護(hù)，確保滿足參保群眾報(bào)銷需求。
- 符合醫(yī)保原則：康復(fù)治療屬于基本醫(yī)療服務(wù)范疇，符合醫(yī)保“?；尽?qiáng)基層”的原則，可避免“因病致貧、因殘致貧”，所以疼痛康復(fù)治療在符合條件時(shí)可納入醫(yī)保報(bào)銷。
（二）報(bào)銷條件
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在商丘市醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疼痛康復(fù)治療。只有在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用，才有可能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。
- 治療項(xiàng)目：所進(jìn)行的康復(fù)治療項(xiàng)目必須在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。例如，《河南省服務(wù)項(xiàng)目目錄》中明確規(guī)定可報(bào)銷的物理治療和康復(fù)項(xiàng)目。如果是目錄外的項(xiàng)目，則無(wú)法報(bào)銷。
- 參保狀態(tài)：職工需處于正常參保狀態(tài)，且醫(yī)保賬戶有足夠的余額或符合報(bào)銷條件。如果醫(yī)保欠費(fèi)或處于停保狀態(tài)，則不能進(jìn)行報(bào)銷。
（三）報(bào)銷流程
- 提交申請(qǐng)：經(jīng)辦人向社會(huì)保險(xiǎn)基金管理委員會(huì)提交報(bào)銷文件及其他材料，包括收據(jù)原件、住院費(fèi)用結(jié)算單、出院診斷證明、藥品及治療費(fèi)用明細(xì)等。如果是門診治療，還需提供相應(yīng)的病歷和處方。
- 審核結(jié)算：受理部門自收到申請(qǐng)材料，醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核、結(jié)算、支付工作。審核內(nèi)容包括材料的真實(shí)性、治療項(xiàng)目的合規(guī)性等。
- 領(lǐng)取報(bào)銷單：社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局審查材料并批準(zhǔn)申請(qǐng)后，申請(qǐng)人領(lǐng)取《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷單》，即可完成報(bào)銷。
（四）不同情況對(duì)比
| 情況 | 報(bào)銷條件 | 報(bào)銷比例 | 報(bào)銷范圍 |
|---|---|---|---|
| 住院康復(fù) | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，參保狀態(tài)正常 | 根據(jù)職工醫(yī)保政策規(guī)定，不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例不同 | 目錄內(nèi)的康復(fù)治療項(xiàng)目、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等 |
| 門診康復(fù) | 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療，符合醫(yī)保報(bào)銷項(xiàng)目，參保狀態(tài)正常 | 一般門診報(bào)銷比例相對(duì)住院較低 | 目錄內(nèi)的康復(fù)治療項(xiàng)目、藥品費(fèi)用等 |
在河南商丘，職工醫(yī)保參保人員在符合相關(guān)條件的情況下，康復(fù)科疼痛康復(fù)治療費(fèi)用可以通過(guò)職工醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷。職工需了解醫(yī)保政策規(guī)定、報(bào)銷條件和流程，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合規(guī)定的康復(fù)治療，以確保能夠順利享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。
