可報(bào)銷(xiāo)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例最高 80%，年度支付限額最高 1800 元。
四川自貢職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合政策的康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)治療，其費(fèi)用可按規(guī)定納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)需以病種認(rèn)定為前提，僅限《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)》內(nèi)相關(guān)病種，且需遵循起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例及年度限額等政策要求。
一、報(bào)銷(xiāo)核心條件
1. 病種認(rèn)定要求
需通過(guò)門(mén)診慢特病資格認(rèn)定，僅限納入《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種庫(kù)》的神經(jīng)相關(guān)病種，主要包括兩類(lèi)：
- 慢性?。耗X血管病后遺癥、帕金森病、癲癇、阿爾茨海默病、血管性癡呆等。
- 特殊?。耗X癱、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?。∥s側(cè)索硬化）、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等。未通過(guò)認(rèn)定或不在病種庫(kù)內(nèi)的神經(jīng)康復(fù)費(fèi)用，醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。
2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)與費(fèi)用合規(guī)性
- 治療必須在市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不納入報(bào)銷(xiāo)。
- 僅報(bào)銷(xiāo)臨床必需、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的合規(guī)費(fèi)用，包括藥品、耗材、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等，自費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用需個(gè)人承擔(dān)。
二、報(bào)銷(xiāo)待遇標(biāo)準(zhǔn)
1. 慢性病與特殊病待遇差異
兩類(lèi)病種的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則存在明確區(qū)別，具體如下表所示：
| 待遇項(xiàng)目 | 慢性?。ㄈ缒X血管病后遺癥） | 特殊病（如腦癱、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾?。?/th> |
|---|---|---|
| 起付線(xiàn) | 暫不設(shè)起付線(xiàn) | 一個(gè)年度內(nèi)承擔(dān)一次起付線(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)為 400 元 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 統(tǒng)籌基金支付 80% | 參照住院標(biāo)準(zhǔn)，按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo) |
| 年度支付限額 | 1300 元或 1800 元（按病種設(shè)定） | 納入住院報(bào)銷(xiāo)限額管理，無(wú)單獨(dú)病種限額 |
| 待遇生效時(shí)間 | 認(rèn)定通過(guò)次月起享受 | 認(rèn)定通過(guò)當(dāng)日起享受 |
| 跨病種限額規(guī)則 | 多病種認(rèn)定時(shí)取待遇最高病種限額，不累加 | 經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后可進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo) |
2. 康復(fù)項(xiàng)目與耗材報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)充
- 納入醫(yī)保支付的康復(fù)項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)訓(xùn)練等 70 項(xiàng)全國(guó)統(tǒng)一目錄項(xiàng)目，每日治療項(xiàng)目不超過(guò) 4 種（每種不超過(guò) 2 個(gè)計(jì)價(jià)單位）。
- 耗材費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)需先個(gè)人自付，國(guó)產(chǎn)耗材自付 30%、進(jìn)口耗材自付 50% 后，剩余部分再按對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。
- 治療以康復(fù)、中醫(yī)治療為主時(shí)，藥品費(fèi)用占比不得超過(guò)總費(fèi)用的 50%。
三、報(bào)銷(xiāo)流程與管理規(guī)定
1. 資格申請(qǐng)流程
- 準(zhǔn)備材料：二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷、病情診斷證明書(shū)等。
- 申請(qǐng)渠道：慢性病向市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)；特殊病向市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
- 結(jié)果互認(rèn)：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地申請(qǐng)認(rèn)定，結(jié)果全省互認(rèn)。
2. 待遇管理要求
- 認(rèn)定通過(guò)后，超過(guò)12 個(gè)月未針對(duì)認(rèn)定病種治療的，待遇自動(dòng)停止，需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 部分可臨床治愈的病種設(shè)待遇保障有效期，期滿(mǎn)后需重新申請(qǐng)認(rèn)定方可繼續(xù)享受待遇。
- 市域內(nèi)跨區(qū)（縣）轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，認(rèn)定資格可隨同轉(zhuǎn)移；跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移需重新備案，按新險(xiǎn)種待遇執(zhí)行。
3. 不予報(bào)銷(xiāo)情形
- 未通過(guò)門(mén)診慢特病資格認(rèn)定的病種費(fèi)用；
- 在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的治療費(fèi)用；
- 處于醫(yī)保待遇等待期、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外或存在違規(guī)行為的參保人員；
- 不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的自費(fèi)及超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
四川自貢康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)的職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)以門(mén)診慢特病認(rèn)定為核心前提，需符合病種范圍、定點(diǎn)就醫(yī)等條件，慢性病與特殊病分別執(zhí)行不同的報(bào)銷(xiāo)比例和限額標(biāo)準(zhǔn)。參保人員需按規(guī)定完成資格申請(qǐng)，規(guī)范選擇治療機(jī)構(gòu)與項(xiàng)目，才能依法享受醫(yī)保待遇，切實(shí)減輕神經(jīng)康復(fù)治療的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
