一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院65%
海南瓊中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在康復(fù)科接受疼痛康復(fù)治療時(shí)，其報(bào)銷比例根據(jù)就診醫(yī)院級(jí)別和治療類型（門診慢特病或住院）確定，年度最高支付限額為15萬(wàn)元。門診慢特病需先完成病種備案，住院治療需符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的康復(fù)項(xiàng)目，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。
一、報(bào)銷比例與醫(yī)院級(jí)別掛鉤
住院疼痛康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)院級(jí)別 報(bào)銷比例 起付線 年度最高支付限額 一級(jí)醫(yī)院 90% 無(wú) 15萬(wàn)元 二級(jí)醫(yī)院 75% 300元 15萬(wàn)元 三級(jí)醫(yī)院 65% 500元 15萬(wàn)元 未經(jīng)轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院 60%（降低10%） 500元 15萬(wàn)元 門診慢特病疼痛康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
若疼痛康復(fù)屬于門診慢特病（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10類病種），報(bào)銷比例與住院一致，但需先通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理病種備案，備案后可享受一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院65% 的報(bào)銷比例，無(wú)起付線，年度限額15萬(wàn)元。
二、參保類型與特殊人群差異
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 vs 職工醫(yī)保
參保類型 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 門診慢特病覆蓋病種 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 90% 75% 65% 10類（含疼痛相關(guān)病種） 職工醫(yī)保（在職） 89% 80% 80% 10類（含疼痛相關(guān)病種） 職工醫(yī)保（退休） 91% 85% 85% 10類（含疼痛相關(guān)病種） 特殊人群傾斜政策
特困人員、低保對(duì)象等群體的疼痛康復(fù)報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，起付線降低50%，取消年度支付限額。
三、報(bào)銷范圍與項(xiàng)目要求
納入醫(yī)保的疼痛康復(fù)項(xiàng)目
包括運(yùn)動(dòng)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、物理因子治療（如超聲波、激光治療）等，需在醫(yī)保目錄內(nèi)。2025年起，低頻電刺激、紅外線療法等項(xiàng)目已移出報(bào)銷范圍，需自費(fèi)。不予報(bào)銷的情形
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用；
- 超出病種備案范圍的康復(fù)項(xiàng)目；
- 自費(fèi)藥品、進(jìn)口康復(fù)器械（如外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練限脊髓損傷患者3個(gè)月內(nèi)使用）。
參保人員需持醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，異地就醫(yī)需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案。建議就診前確認(rèn)醫(yī)院級(jí)別、轉(zhuǎn)診手續(xù)及項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，以最大化報(bào)銷金額。
