符合蘭州市職工醫(yī)保報銷政策范圍內(nèi)的費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，甲類項目的 100% 及乙類項目的 90% 可納入基本醫(yī)療保障范圍。報銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等因門診或住院治療、醫(yī)療機構(gòu)等級不同而有所差異。
在蘭州，職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行心肺康復(fù)治療時，醫(yī)保報銷需滿足一定條件并遵循相應(yīng)流程。治療需在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行。報銷范圍依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險、生育保險醫(yī)用耗材目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄》確定，診斷、治療需與病情相符且符合相應(yīng)臨床適應(yīng)癥及限定支付條件。
一、門診報銷
1. 普通門診
一個自然年度內(nèi)，累計發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元以上，最高支付限額 2500 元以內(nèi)的部分可納入報銷，不同等級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例如下：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 一級定點醫(yī)療機構(gòu) | 65% | 70% |
| 二級定點醫(yī)療機構(gòu) | 60% | 65% |
| 三級定點醫(yī)療機構(gòu) | 55% | 60% |
2. 門診慢特病
若心肺康復(fù)治療符合門診慢特病范疇（如心肺功能嚴(yán)重受損等特定病種，具體病種以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定為準(zhǔn)），不設(shè)起付線，報銷比例根據(jù)病種不同，最高可達(dá) 90%。但需先進(jìn)行門診慢特病申請認(rèn)定，通過后才可按規(guī)定報銷。認(rèn)定時一般需提供相關(guān)病歷資料、診斷證明等，具體要求可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
二、住院報銷
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
一個參保年度內(nèi)多次住院，第二次起起付標(biāo)準(zhǔn)按定點醫(yī)療機構(gòu)等級依次降低 20%，最低降至 50%。具體標(biāo)準(zhǔn)為：
| 醫(yī)療機構(gòu)等級 | 起付標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
| 一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) | 200 元 |
| 二級醫(yī)院 | 400 元 |
| 三乙醫(yī)院 | 600 元 |
| 三甲醫(yī)院 | 1000 元 |
2. 報銷比例
起付線以上至不同費用區(qū)間，報銷比例不同，具體如下：
| 費用區(qū)間 | 在職人員報銷比例 | 退休人員報銷比例 |
|---|---|---|
| 起付線以上 - 1 萬元 | 94% | 95% |
| 1 萬元 - 2 萬元 | 96% | 97% |
| 2 萬元 - 6 萬元 | 98% | 99% |
| 一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額為 60,000 元，超過 60,000 元的部分納入大額醫(yī)療保險報銷。大額醫(yī)療保險報銷比例為 95%，上不封頂。 |
三、報銷流程
- 門診報銷流程：在定點醫(yī)院就醫(yī)時，出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，直接享受醫(yī)保結(jié)算。結(jié)算時，系統(tǒng)會自動扣除醫(yī)保報銷部分，患者只需支付自費部分。若因特殊原因未能直接結(jié)算，需攜帶醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細(xì)清單、診斷證明、身份證、社?？ǖ炔牧希ň唧w材料以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門要求為準(zhǔn)）到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門辦理手工報銷。
- 住院報銷流程：入院時，攜帶社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到住院部辦理登記，并按醫(yī)院要求繳納一定數(shù)額的押金。出院時，持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證、押金條等材料辦理結(jié)算，醫(yī)院會直接計算醫(yī)保報銷金額，患者支付自費部分即可完成報銷。若因故未能直接結(jié)算，同樣需準(zhǔn)備相關(guān)材料進(jìn)行手工報銷，報銷流程與門診手工報銷類似。
蘭州職工醫(yī)保參保人員進(jìn)行心肺康復(fù)治療報銷，需明確治療屬于醫(yī)保報銷范圍，按門診或住院不同情況，依據(jù)相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例計算報銷金額，通過直接結(jié)算或手工報銷流程完成費用報銷。
