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湖北隨州職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)接受骨科康復(fù)治療，符合政策范圍內(nèi)的費用可按規(guī)定報銷，涵蓋住院及門診特定病種康復(fù)，具體比例與醫(yī)療機構(gòu)級別、費用類型相關(guān)。
一、報銷基本條件
參保要求
- 需正常繳納職工醫(yī)保費用，斷繳3個月以上可能影響待遇，補繳后按規(guī)定恢復(fù)。
- 僅限定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，非定點機構(gòu)費用需申請手工報銷，且報銷比例可能降低。
康復(fù)項目范圍
- 納入醫(yī)保的骨科康復(fù)項目包括肢體功能訓(xùn)練、針灸、理療等28項醫(yī)療康復(fù)項目，需由定點醫(yī)院出具《康復(fù)治療計劃書》。
- 甲類項目直接按比例報銷，乙類項目需個人先行自付10%后再按比例報銷。
二、住院康復(fù)報銷標準
起付線與支付比例
醫(yī)療機構(gòu)級別 起付線（元） 甲類項目報銷比例（在職/退休） 乙類項目報銷比例（在職/退休） 一級及以下 400 95% / 97% 個人先付10%后按甲類比例報銷 二級 600 93% / 95% 個人先付10%后按甲類比例報銷 三級 800 91% / 93% 個人先付10%后按甲類比例報銷 市外定點 1200 85% / 88% 個人先付10%后按甲類比例報銷 年度限額
統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為20萬元（含住院及門診費用），超過部分可由大額醫(yī)療費用補助繼續(xù)報銷，不設(shè)封頂線。
三、門診康復(fù)報銷標準
普通門診與特殊病種
- 普通門診：起付線2000元，一級及以下機構(gòu)報銷60%（退休65%），二級55%（退休60%），三級50%（退休55%），年度限額2000-5000元。
- 門診特定病種（如骨折術(shù)后康復(fù)）：起付線與住院一致，報銷比例同住院，無年度限額限制。
異地就醫(yī)報銷
需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案的市外就醫(yī)起付線1200元，報銷比例降低5%-10%。
四、報銷流程與材料
直接結(jié)算
在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，憑醫(yī)保電子憑證或社保卡直接結(jié)算，個人僅支付自付部分。
手工報銷
需提交收費票據(jù)、住院費用清單、出院小結(jié)、銀行賬戶資料，到隨州市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口辦理，審核通過后15個工作日內(nèi)到賬。
五、不予報銷范圍
- 非康復(fù)項目：如健身、養(yǎng)生保健、健康體檢等費用。
- 第三方責(zé)任：如工傷、交通事故等應(yīng)由第三方負擔(dān)的費用。
- 超限額部分：統(tǒng)籌基金年度20萬元限額以上未納入大額補助的費用。
參保人員可通過隨州市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打0722-3233198查詢定點機構(gòu)及項目明細，建議就醫(yī)前確認康復(fù)項目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，以最大化報銷權(quán)益。
