一、報銷基礎條件

1. 參保狀態(tài)正常：參保人需按規(guī)定繳納居民醫(yī)保費用，處于正常參保狀態(tài)，例如在 2025 年度，居民需按 400 元 / 人 / 年的標準完成繳費，才能享受相應年度醫(yī)保待遇。

1. 定點醫(yī)療機構就醫(yī)：必須在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)。本市定點醫(yī)療機構包含各類不同等級和性質(zhì)的醫(yī)院，如公立醫(yī)院、部分符合條件的民營醫(yī)院等。在非醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)（除緊急救治和搶救外），醫(yī)保基金按規(guī)定不予支付。普通門診就醫(yī)時，參保人在本市定點醫(yī)療機構中，可選擇 3 家作為其普通門診定點醫(yī)療機構，其中應有 1 家為基層醫(yī)療機構（即一級及以下）。

1. 符合醫(yī)保目錄范圍：康復科疼痛康復所涉及的藥品、診療項目以及使用的醫(yī)用耗材需在醫(yī)保 “三大目錄” 范圍內(nèi)。醫(yī)保 “三大目錄” 即醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)用耗材目錄。例如常見的用于緩解疼痛的部分西藥、中成藥若在醫(yī)保藥品目錄內(nèi)則可能報銷；一些符合規(guī)定的康復治療項目如針灸、推拿等，若在診療項目目錄中，也具備報銷資格；使用的如針灸針等醫(yī)用耗材，若在醫(yī)用耗材目錄內(nèi)，也可按規(guī)定報銷。

二、門診報銷情況

（一）普通門診

1. 報銷比例：在本市一級及以下定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，報銷比例為 70%；二級及以上定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，報銷比例為 60%。若為異地長期居住人員，在備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，報銷比例與本市相同；轉診人員或因急診搶救在異地醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，一級及以下定點醫(yī)療機構報銷比例為 62%，二級及以上為 52%；其他臨時異地就醫(yī)情形，一級及以下定點醫(yī)療機構報銷比例為 55%，二級及以上為 50% 。

1. 支付限額：每月支付限額為 100 元，2025 年度支付限額為 505 元。普通門診統(tǒng)籌支付限額限本人使用，不結轉。

（二）門診特定病種

1. 病種范圍及認定：廣東省門診特定病種范圍擴大至 52 個，若康復科疼痛康復相關病癥符合其中的病種范疇，如強直性脊柱炎等一些慢性疼痛疾病，經(jīng)定點醫(yī)療機構確診，選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構后，可認定為門診特定病種。既往已確診的參保人員，定點醫(yī)療機構可根據(jù)既往化驗單、診斷書等予以審核確認。

1. 報銷比例及限額：在本市定點醫(yī)療機構就診，不設起付線。以強直性脊柱炎為例，屬于長期享受待遇的門診特定病種，統(tǒng)籌基金支付比例等具體情況按相應規(guī)定執(zhí)行。若同時認定多種門診特定病種，醫(yī)療保險基金支付比例按所認定病種中最高的一種核定，同類病種的支付限額按額度最高的兩個病種疊加（明確不予疊加的除外）。在病種有效期內(nèi)，Ⅱ 類門特病種當月限額未使用完的，可跨月結轉使用，但不跨年度結轉；Ⅰ 類門特病種報銷限額當月清零，不實行跨月結轉政策。若為異地就醫(yī)，備案有效期內(nèi)的異地長期居住人員在備案就醫(yī)地的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，視同在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)；辦理轉診異地就醫(yī)備案的參保人，備案有效期內(nèi)在備案就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，或因急診、搶救需要在異地醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例比本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)下降 8 個百分點；臨時異地就醫(yī)人員支付比例比在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)下降 15 個百分點，支付限額均不變。

三、住院報銷情況

1. 起付標準：參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機構住院，一級醫(yī)療機構起付標準為 200 元，二級醫(yī)療機構為 400 元，三級醫(yī)療機構為 1000 元；在非本市協(xié)議醫(yī)療機構住院，起付標準為 1000 元。參保人一個年度內(nèi)因惡性腫瘤、精神病、血友病或者再生障礙性貧血在本市協(xié)議醫(yī)療機構多次住院就醫(yī)的，只需支付首次住院時起付標準以下的費用；在本市協(xié)議醫(yī)療機構之間轉院治療的，按一次住院支付起付標準以下費用，轉入醫(yī)院起付標準高于轉出醫(yī)院的，應當補繳差額部分費用。

1. 報銷比例：參保人在本市協(xié)議醫(yī)療機構或者因急診（癥）搶救需要而在本市非協(xié)議醫(yī)療機構住院就醫(yī)，三級醫(yī)院報銷比例為 70%，二級醫(yī)院為 80%，一級及以下醫(yī)院為 90%；辦理異地轉診手續(xù)在外地定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，報銷比例為 55%；未辦理異地轉診手續(xù)在外地定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，或者因急診（癥）搶救需要在外地非定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，報銷比例為 40%。

1. 年度累計最高支付限額：根據(jù)連續(xù)參保繳費時間確定，連續(xù)參保繳費時間在 12 個月以下的，年度累計最高支付限額為 10 萬元；連續(xù)參保繳費時間在 12 個月以上的，年度累計最高支付限額為 20 萬元。連續(xù)參保繳費時間是指從參保繳費當月至其醫(yī)療費用發(fā)生當月的實際參保繳費時間。參保人由職工醫(yī)保轉為居民醫(yī)保且中斷繳費時間不超過 3 個月的，計算支付限額時，其原職工醫(yī)保的連續(xù)繳費時間可以累計計算。