2025年1月1日起，黑龍江省雙鴨山市正式實現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，惠及全市約12萬參?；颊?。
這一舉措標(biāo)志著雙鴨山市成為東北地區(qū)首批實現(xiàn)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等5種門診慢特病費用跨省直接結(jié)算的城市，患者持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可在備案地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算，無需先行墊付再回參保地報銷。
（一）政策背景與覆蓋范圍
國家醫(yī)保局試點推進(jìn)
- 雙鴨山納入全國第三批跨省直接結(jié)算試點城市，同步對接國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)與31個?。▍^(qū)、市）互聯(lián)互通。
- 試點病種覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、腎透析、器官移植抗排異治療，占全市慢特病備案患者的78%。
本地化政策適配
- 雙鴨山增設(shè)“免證明材料備案”服務(wù)，可通過醫(yī)保APP線上申請，備案有效期最長12個月。
- 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行，報銷比例與本地就醫(yī)一致。
| 對比項 | 雙鴨山本地結(jié)算 | 跨省直接結(jié)算 |
|---|---|---|
| 備案要求 | 無需備案 | 需提前備案（線上/線下） |
| 結(jié)算病種 | 全部慢特病 | 5類試點病種 |
| 報銷比例 | 70%-90% | 與本地相同 |
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍 | 全市定點機(jī)構(gòu) | 全國聯(lián)網(wǎng)定點機(jī)構(gòu) |
（二）操作流程與技術(shù)支持
三步完成跨省結(jié)算
- 備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或窗口提交就醫(yī)地信息。
- 持卡就醫(yī)：在備案地選定醫(yī)院掛號時出示社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 實時結(jié)算：系統(tǒng)自動計算報銷金額，患者僅支付自費部分。
智能監(jiān)控保障基金安全
- 通過大數(shù)據(jù)分析識別異常結(jié)算行為，如短時間內(nèi)多地頻繁結(jié)算將觸發(fā)預(yù)警。
- 建立黑名單制度，對違規(guī)使用醫(yī)?？ǖ男袨樽坟?zé)。
（三）社會效益與未來規(guī)劃
減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
- 預(yù)計每年減少參保人員墊資超2.3億元，尤其利好異地務(wù)工、隨遷老人等群體。
- 結(jié)算時間從原手工報銷的30個工作日縮短至“秒級到賬”。
下一步擴(kuò)展方向
- 2026年計劃新增慢性阻塞性肺病、冠心病等病種，覆蓋率達(dá)90%以上。
- 探索與更多省份的門急診費用跨省結(jié)算合作。
雙鴨山市此次政策落地，是國家醫(yī)保便民工程的重要實踐，通過打破地域壁壘，顯著提升醫(yī)療資源可及性。未來隨著病種與區(qū)域范圍的持續(xù)擴(kuò)大，將進(jìn)一步推動醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化，為全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)積累經(jīng)驗。
