2025年1月1日起，佛山成為廣東省首個(gè)實(shí)現(xiàn)門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算全覆蓋的地級市。
這一政策標(biāo)志著醫(yī)保便民服務(wù)的重大突破，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病的參?；颊?，在異地就醫(yī)時(shí)可直接刷社?？ńY(jié)算，無需先行墊付再回參保地報(bào)銷，有效減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和跑腿壓力。
一、政策背景與意義
- 國家醫(yī)保局試點(diǎn)推進(jìn)：2023年啟動(dòng)門診慢特病跨省直接結(jié)算試點(diǎn)，佛山作為粵港澳大灣區(qū)核心城市，率先完成系統(tǒng)改造和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋。
- 惠民實(shí)效：
- 覆蓋人群：佛山基本醫(yī)保（含職工、居民醫(yī)保）參保人，約600萬受益。
- 病種范圍：首批納入5種高發(fā)慢特病，后續(xù)將逐步擴(kuò)大至12種（見表1）。
表1：門診慢特病跨省結(jié)算病種對比
| 病種類型 | 已開通（2025年） | 擬新增（2026年） |
|---|---|---|
| 高血壓 | ? | — |
| 糖尿病 | ? | — |
| 惡性腫瘤門診放化療 | ? | — |
| 尿毒癥透析 | ? | — |
| 器官移植抗排異治療 | ? | — |
| 冠心病 | ? | ? |
| 慢性心力衰竭 | ? | ? |
二、操作流程與注意事項(xiàng)
- 備案手續(xù)：
- 通過“粵省事”小程序或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，有效期最長1年。
- 未備案者需先自費(fèi)，再憑票據(jù)回佛山報(bào)銷，比例降低10%。
- 結(jié)算規(guī)則：
執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品和診療項(xiàng)目按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例和限額按佛山標(biāo)準(zhǔn)。
三、技術(shù)支撐與協(xié)作機(jī)制
- 醫(yī)保信息系統(tǒng)升級：對接國家醫(yī)保平臺，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸和費(fèi)用智能審核。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同：佛山全市53家定點(diǎn)醫(yī)院接入系統(tǒng)，外省合作機(jī)構(gòu)超1.2萬家（見表2）。
表2：2025年佛山跨省結(jié)算合作情況
| 項(xiàng)目 | 數(shù)據(jù)量 |
|---|---|
| 佛山本地定點(diǎn)醫(yī)院 | 53家 |
| 外省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 1.2萬家 |
| 日均結(jié)算量（預(yù)估） | 800-1000筆 |
隨著跨省通辦服務(wù)的深化，佛山醫(yī)保的便捷性和公平性顯著提升，未來將進(jìn)一步優(yōu)化結(jié)算效率和病種覆蓋，助力健康中國戰(zhàn)略落地。
