雙鴨山市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的老年患者，在符合條件的情況下，康復(fù)治療費(fèi)用可以通過醫(yī)保結(jié)算。
雙鴨山市已開展康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費(fèi)試點(diǎn)工作，對于符合條件的康復(fù)治療費(fèi)用，職工醫(yī)保可以按規(guī)定報銷。符合條件是指因生命體征穩(wěn)定、病情平穩(wěn)、并發(fā)癥或并發(fā)癥治愈或得到穩(wěn)定控制，但仍存在明確功能障礙，且經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師或從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動的中醫(yī)類別副主任醫(yī)師及以上評定（可根據(jù)實(shí)際情況放寬至康復(fù)醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師、從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動的中醫(yī)類別主治醫(yī)師），存在功能障礙且需要進(jìn)行康復(fù)治療，被試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治接受康復(fù)治療。具體報銷情況可參考以下方面：
一、試點(diǎn)范圍
- 疾病診斷范圍：基于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)、國家醫(yī)保版《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術(shù)及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），制定了全省康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙醫(yī)保按床日付費(fèi)試點(diǎn)目錄。雙鴨山市可根據(jù)自身實(shí)際情況，全部或部分執(zhí)行該目錄內(nèi)的疾病診斷，但不得超出此范圍 。例如，一些常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中（中風(fēng)）恢復(fù)期、腦外傷后遺癥等導(dǎo)致的功能障礙，若在目錄范圍內(nèi)，則有可能符合報銷條件。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍：醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）。像雙鴨山市人民醫(yī)院的康復(fù)科、雙鴨山市中醫(yī)院的康復(fù)相關(guān)科室等，若為醫(yī)保定點(diǎn)，且符合上述條件，就屬于試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍。
- 結(jié)算范圍：針對試點(diǎn)地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且患有康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙的老年患者，符合條件的康復(fù)治療費(fèi)用可進(jìn)行結(jié)算。
二、付費(fèi)規(guī)則
- 收治判斷與計算：經(jīng)特定醫(yī)師評定存在功能障礙且需康復(fù)治療，自被試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治接受康復(fù)治療之日起，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的康復(fù)治療費(fèi)用，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)保部門按床日等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
- 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定：
- 雙鴨山市醫(yī)保部門會統(tǒng)籌考慮康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展實(shí)際，根據(jù)功能障礙疾病診斷、康復(fù)治療類型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、康復(fù)階段（恢復(fù)早期、中期、后期）等，通過精細(xì)化測算住院費(fèi)用和資源消耗情況、組織專家論證、與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，制定（調(diào)整）試點(diǎn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院不足（含）15 日，按 DRG/DIP 付費(fèi)。
- 康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者當(dāng)次連續(xù)住院超過 15 日，全程按照相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)支付。
- 康復(fù)患者當(dāng)次連續(xù)住院超過 30 日后，鼓勵探索實(shí)行階梯付費(fèi)（即隨著住院時間繼續(xù)延長，階梯性下調(diào)相應(yīng)床日付費(fèi)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)），最低可下調(diào)至初始支付標(biāo)準(zhǔn)的 50%。
- 康復(fù)患者出院后，60 日內(nèi)因同一康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙疾病診斷再次住院治療（不區(qū)分是否由同一家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治）：以醫(yī)囑離院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付；以非醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) / 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理出院結(jié)算的患者，原則上按照再次入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床日階梯付費(fèi)初始標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
- 醫(yī)保部門可結(jié)合相關(guān)限定支付范圍，設(shè)置本市康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙按床日醫(yī)保試點(diǎn)最長支付期限。設(shè)置時會統(tǒng)籌考慮患者基本醫(yī)療保險與長期護(hù)理保險的待遇享受，避免重復(fù)保障與保障不足。
- 基金結(jié)算要求：按床日付費(fèi)支付范圍包含康復(fù)治療、藥品、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、診察等住院期間產(chǎn)生的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用?？祻?fù)患者出院按現(xiàn)行醫(yī)保政策與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。平均每日醫(yī)保墊付費(fèi)用達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%，按每床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以結(jié)算；平均每日醫(yī)保墊付費(fèi)用未達(dá)到每床日支付標(biāo)準(zhǔn)的 90%，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)保墊付費(fèi)用予以結(jié)算。 結(jié)算公式如下：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按床日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)?；鸾痤~ =∑（康復(fù)治療改善功能障礙患者符合條件住院天數(shù) × 相應(yīng)的醫(yī)保按床日付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)）。
- 相關(guān)政策銜接：住院康復(fù)患者病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后，轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受康復(fù)治療，應(yīng)視為同一次住院，不再重復(fù)計算起付線。對穩(wěn)定期康復(fù)患者經(jīng)失能等級評估符合條件的，納入長期護(hù)理保險保障范圍，按規(guī)定享受長期護(hù)理保險待遇。康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者異地就醫(yī)，結(jié)算時按照基本醫(yī)保異地就醫(yī)當(dāng)前執(zhí)行政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
總體而言，黑龍江雙鴨山的老年職工在醫(yī)保定點(diǎn)的康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療時，若符合康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙多元付費(fèi)試點(diǎn)工作所規(guī)定的疾病診斷等條件，其康復(fù)治療費(fèi)用能夠通過職工醫(yī)保按相應(yīng)的規(guī)則進(jìn)行報銷結(jié)算，具體的報銷比例和金額會因多種因素而有所不同，建議就醫(yī)前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或就診醫(yī)院的醫(yī)保辦，以獲取準(zhǔn)確信息 。
