2025年南京市門(mén)診特殊病種范圍擴(kuò)大至52種，覆蓋惡性腫瘤、罕見(jiàn)病等8大類(lèi)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)90%。

南京市門(mén)診特殊病種資格認(rèn)定以臨床診斷明確、治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重為核心依據(jù)，患者需通過(guò)三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家組審核并提交病史資料、檢查報(bào)告、治療方案等材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后生效。

一、認(rèn)定條件

1. 疾病范圍

   納入52種特殊病種，分為以下大類(lèi)：

   類(lèi)別	代表病種	新增病種（2025年）
   惡性腫瘤	肺癌、乳腺癌	胰腺癌（局部晚期）
   罕見(jiàn)病	戈謝病、漸凍癥	法布雷病
   慢性腎功能不全	尿毒癥	透析并發(fā)癥（新增細(xì)分）

2. 臨床標(biāo)準(zhǔn)

   • 需符合國(guó)家衛(wèi)健委診療規(guī)范，例如：
     • 糖尿病需合并視網(wǎng)膜病變或腎?、笃谝陨?/strong>；
     • 冠心病需提供冠脈造影或支架術(shù)后證明。

3. 材料要求

   • 身份證明、醫(yī)?？?/strong>原件及復(fù)印件；
   • 近兩年病歷（含出院小結(jié)、病理報(bào)告）；
   • 近期檢查結(jié)果（如CT、基因檢測(cè)）。

二、申請(qǐng)流程

1. 醫(yī)院初審

   由三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科副主任醫(yī)師以上出具診斷證明，并填寫(xiě)《南京市特殊病種申請(qǐng)表》。

2. 醫(yī)保審核

   材料提交至區(qū)醫(yī)保中心，20個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后發(fā)放《特殊病種就醫(yī)證》。

3. 待遇生效

   自備案之日起享受門(mén)診免起付線、直接結(jié)算，有效期一般為2年（部分病種終身有效）。

三、待遇保障

1. 報(bào)銷(xiāo)政策

   項(xiàng)目	職工醫(yī)保	居民醫(yī)保
   門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例	85%-90%	75%-80%
   藥品目錄覆蓋	國(guó)家+省級(jí)增補(bǔ)	國(guó)家目錄

2. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)

   需選擇1家三級(jí)醫(yī)院和1家社區(qū)醫(yī)院作為定點(diǎn)，變更需提前申請(qǐng)。

3. 異地就醫(yī)

   備案后可在長(zhǎng)三角聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。

南京市通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄與優(yōu)化審核流程，確保重大疾病患者獲得持續(xù)醫(yī)療保障。政策強(qiáng)調(diào)公平性與可及性，同時(shí)引導(dǎo)分級(jí)診療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。