2025年1月1日起，南京成為長三角首個實現(xiàn)特殊病種跨省直接結算全覆蓋的省會城市
這一政策標志著醫(yī)療保障區(qū)域協(xié)同 取得重大突破，南京參?；颊呖稍谌珖?1個省（區(qū)、市）定點醫(yī)療機構直接結算惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等12類高費用病種，無需先行墊付再回參保地報銷。
一、政策背景與意義
需求驅動
- 南京每年約3.5萬參保人員因特殊病種赴外省就醫(yī)，此前需自行承擔醫(yī)療費用后申請報銷，平均墊付周期達2-6個月。
- 長三角一體化 戰(zhàn)略要求，2025年前實現(xiàn)醫(yī)保結算互聯(lián)互通，南京作為試點率先落地。
政策創(chuàng)新
- 結算范圍：覆蓋職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，不設額外申請條件。
- 病種清單：以國家醫(yī)保局公布的12類病種為基礎，新增罕見病基因治療等地方補充項目（見下表）。
病種類型 國家基礎病種 南京新增病種 惡性腫瘤 門診放化療、靶向治療 免疫治療 慢性腎病 尿毒癥透析 腹膜透析 器官移植 抗排異治療 術后并發(fā)癥處理
二、操作流程與注意事項
備案手續(xù)
- 線上渠道：通過“江蘇醫(yī)保云”APP或國家醫(yī)保服務平臺備案，即時生效。
- 材料簡化：僅需提供診斷證明，取消原需的轉診證明。
結算規(guī)則
- 待遇標準：按南京本地報銷比例執(zhí)行，但不得高于就醫(yī)地醫(yī)保目錄內價格。
- 費用明細：結算單明確顯示“跨省直接結算”標識，自付部分可使用個人賬戶或現(xiàn)金支付。
常見問題
- 結算失敗：可能因就醫(yī)機構未接入國家平臺或病種未備案，需聯(lián)系參保地醫(yī)保局處理。
- 報銷差異：部分高價耗材（如人工關節(jié)）可能因地域目錄差異需補繳費用。
三、影響與未來展望
患者受益
- 預計年均減少墊付資金超8億元，個人負擔降低30%以上。
- 結算效率提升至“秒級到賬”，尤其惠及異地務工、隨遷老人等群體。
區(qū)域示范
- 南京經(jīng)驗將推廣至蘇州、杭州等長三角城市，2026年前實現(xiàn)門診慢特病跨省結算全貫通。
- 下一步探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復診購藥納入直接結算體系。
南京此次政策落地，不僅解決了特殊病種患者“跑腿墊資”痛點，更推動了全國醫(yī)保服務標準化進程。隨著技術升級與協(xié)作深化，跨省就醫(yī) 將逐步從“能結算”向“好結算”升級，為民生保障樹立新標桿。
