2025 年，新疆可克達(dá)拉開通特殊門診跨省直接結(jié)算，為參保人員帶來極大便利。參保人員在備案后，可持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理特殊門診業(yè)務(wù)，結(jié)算流程與本地參?；颊咄胶?jiǎn)化。這一舉措覆蓋了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等多種慢性病種，是我國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算從住院向門診領(lǐng)域的深度拓展。
一、可結(jié)算的特殊門診病種
可克達(dá)拉市將門診特殊病種（門特）分為甲類 31 種、乙類 30 種，共 61 種疾病納入門特病范圍。其中，支持異地直接結(jié)算的有尿毒癥透析等 5 類病種。常見的可結(jié)算慢性病種如下表所示：
| 慢性病種 | 是否支持異地直接結(jié)算 |
|---|---|
| 高血壓 | 是 |
| 糖尿病 | 是 |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 是 |
| 尿毒癥透析 | 是 |
| 器官移植術(shù)后抗排異治療 | 部分支持 |
二、辦理?xiàng)l件及流程
- 符合參保地規(guī)定的病種目錄：參保人員所患疾病需在參保地規(guī)定的特殊門診病種范圍內(nèi)，不同省份對(duì)特殊門診病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在差異，建議提前向參保地醫(yī)保部門確認(rèn)病種編碼與待遇清單。
- 選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：就診醫(yī)院需為國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。可克達(dá)拉市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院及部分二級(jí)醫(yī)院已接入全國(guó)異地結(jié)算系統(tǒng)，具體名單可通過 “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 查詢。
- 辦理異地就醫(yī)備案：參保人員需通過 “國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)” APP 或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案，備案類型選擇 “門診慢特病”。備案成功后，有效期最長(zhǎng)為 3 年，期間可在備案地多次辦理特殊門診結(jié)算。
三、結(jié)算政策
- 待遇標(biāo)準(zhǔn)：異地特殊門診結(jié)算執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)，但起付線和封頂線按就醫(yī)地規(guī)則調(diào)整。例如，可克達(dá)拉市惡性腫瘤患者在異地三級(jí)醫(yī)院就診，起付線為 2000 元，與本地就醫(yī)一致。
- 藥品報(bào)銷范圍：藥品報(bào)銷范圍以就醫(yī)地醫(yī)保目錄為準(zhǔn)，但慢性病用藥實(shí)行 “雙通道” 管理，患者可選擇定點(diǎn)醫(yī)院或藥店購(gòu)藥。若異地醫(yī)院無對(duì)應(yīng)藥品，憑處方回參保地報(bào)銷。
2025 年新疆可克達(dá)拉特殊門診跨省直接結(jié)算的開通，極大地方便了參保人員的異地就醫(yī)。參保人員在享受這一便利政策時(shí)，需提前了解相關(guān)政策細(xì)節(jié)，做好備案等準(zhǔn)備工作，以確保順利結(jié)算，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
