30日內需完成工傷認定，職工醫(yī)保報銷比例最高可達90%。
江蘇鎮(zhèn)江康復科疼痛康復費用的職工醫(yī)保報銷需結合工傷保險與普通醫(yī)保政策。職工因工傷導致的疼痛康復治療費用，若單位已繳納工傷保險，可由工傷保險基金直接結算；非工傷的疼痛康復費用則需符合醫(yī)保目錄，通過職工醫(yī)保按比例報銷。報銷流程需提交醫(yī)療票據、診斷證明等材料，異地就醫(yī)需提前備案，具體標準與條件如下：
一、報銷條件與范圍
參保要求
- 工傷保險：用人單位需為職工繳納工傷保險滿1個月且在待遇期內。
- 職工醫(yī)保：連續(xù)參保滿6個月，且當前狀態(tài)為正常繳費。
適用范圍
- 工傷康復：僅限因工傷或職業(yè)病導致的疼痛康復治療，需符合《工傷保險診療項目目錄》。
- 普通醫(yī)保：需使用醫(yī)保目錄內藥品、耗材及診療項目，如針灸、理療、康復訓練等。
二、報銷流程與材料
工傷康復報銷
- 流程：提交《工傷認定書》→ 定點醫(yī)療機構直接結算（基金支付部分）。
- 材料：醫(yī)療票據、費用清單、康復治療記錄、工傷保險參保憑證。
職工醫(yī)保報銷
- 本地就醫(yī)：定點醫(yī)院直接刷卡結算，個人承擔自付部分。
- 異地就醫(yī)：提前辦理備案→ 自費墊付后，憑票據、病歷等至醫(yī)保中心報銷。
三、費用標準與比例
| 項目 | 工傷保險報銷 | 職工醫(yī)保報銷 |
|---|---|---|
| 報銷比例 | 符合目錄費用100%由基金支付 | 住院：在職職工85%-90%，退休人員90%-95%；門診：按比例分段報銷 |
| 起付線與封頂線 | 無起付線，無年度限額 | 住院起付線800-1200元/年，最高支付限額20萬元/年 |
| 結算方式 | 醫(yī)院直接聯網結算 | 非聯網需個人墊付后申請手工報銷 |
四、注意事項
- 工傷認定時限：用人單位需在事故后30日內申報，個人可在1年內申請。
- 目錄限制：超出醫(yī)保或工傷保險目錄的康復項目（如進口耗材、自費藥品）需自費。
- 材料有效期：醫(yī)療票據需在費用發(fā)生后12個月內申請報銷，逾期可能不予受理。
鎮(zhèn)江職工醫(yī)保的疼痛康復報銷需明確區(qū)分工傷與普通醫(yī)療性質，工傷保險覆蓋范圍更廣且無自付比例，但需嚴格認定流程；普通醫(yī)保則需注意目錄限制和備案要求。建議提前咨詢定點醫(yī)療機構或醫(yī)保中心，確保材料齊全以提高報銷效率。
