起付線以上、封頂線以下，按比例報(bào)銷
河北保定職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)科疼痛康復(fù)治療時(shí)，符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，具體流程需結(jié)合起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、封頂線等政策執(zhí)行。
一、報(bào)銷條件
- 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：必須在保定市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷。
- 醫(yī)保目錄：治療項(xiàng)目需納入河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄，目錄外項(xiàng)目自費(fèi)。
- 繳費(fèi)狀態(tài)：參保職工需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，且無欠費(fèi)記錄。
- 病情認(rèn)定：需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明，確認(rèn)疼痛康復(fù)必要性。
二、報(bào)銷流程
- 持卡就醫(yī)：
- 使用社會(huì)保障卡掛號(hào)并登記醫(yī)保信息。
- 系統(tǒng)自動(dòng)核驗(yàn)參保資格與繳費(fèi)狀態(tài)。
- 直接結(jié)算：
- 符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算，個(gè)人僅支付自付部分。
- 結(jié)算單需明確標(biāo)注醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額與個(gè)人現(xiàn)金支付金額。
- 手工報(bào)銷（特殊情況）：
- 因轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等未直接結(jié)算時(shí)，需提交發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 審核通過后，報(bào)銷款30日內(nèi)匯入指定賬戶。
三、報(bào)銷比例與限額
分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
醫(yī)院等級(jí) 起付線（元） 在職職工報(bào)銷比例 退休人員報(bào)銷比例 一級(jí)醫(yī)院 200 90% 93% 二級(jí)醫(yī)院 500 85% 88% 三級(jí)醫(yī)院 800 80% 83% 封頂機(jī)制：
- 年度累計(jì)報(bào)銷限額為保定市職工年平均工資6倍（2023年約50萬元）。
- 乙類藥品需個(gè)人先行自付10%-20%，剩余部分按比例報(bào)銷。
四、注意事項(xiàng)
- 轉(zhuǎn)診備案：
需轉(zhuǎn)至市外治療的，須提前辦理跨省異地就醫(yī)備案，否則報(bào)銷比例降低20%。
- 材料完整性：
手工報(bào)銷需提供原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、檢查報(bào)告單，缺一不可。
- 時(shí)限要求：
費(fèi)用發(fā)生后12個(gè)月內(nèi)未申請(qǐng)報(bào)銷視為自動(dòng)放棄。
保定市醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)調(diào)整，具體執(zhí)行細(xì)則以保定市醫(yī)療保障局當(dāng)年公告為準(zhǔn)，建議參保人定期關(guān)注官方渠道或撥打12345政務(wù)服務(wù)熱線咨詢，確保充分享受醫(yī)保權(quán)益。
