廣西賀州市職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科進行骨科康復(fù)治療的報銷，主要執(zhí)行“按床日付費”模式，而非傳統(tǒng)的按比例報銷。
根據(jù)廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于開展部分康復(fù)住院病種按床日付費工作的通知》（桂醫(yī)保規(guī)〔2024〕5號），并結(jié)合賀州市醫(yī)療保障局的轉(zhuǎn)發(fā)通知，廣西賀州地區(qū)已全面推行康復(fù)住院按床日付費政策。該政策旨在通過控制住院天數(shù)和總費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，確保康復(fù)治療的規(guī)范性與合理性。
一、核心政策解讀
按床日付費 是廣西賀州地區(qū)康復(fù)住院報銷的核心模式。這意味著醫(yī)保報銷不再依據(jù)具體費用明細按比例報銷，而是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、治療需求以及醫(yī)院等級，確定一個固定的“床日付費”標(biāo)準(zhǔn)。參保人員住院治療的總費用，即為該標(biāo)準(zhǔn)乘以實際住院天數(shù)。
二、具體報銷規(guī)則
適用病種與人群
- 病種范圍 ：該政策主要適用于 腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙 。骨科康復(fù)治療，特別是因骨科疾病或手術(shù)后導(dǎo)致的功能障礙，通常被納入此政策范疇。
- 準(zhǔn)入條件 ：患者需在疾病急性期或手術(shù)治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)綜合評定確需長期住院康復(fù)治療。
費用支付標(biāo)準(zhǔn)
- 付費方式 ：執(zhí)行“按床日付費”，費用標(biāo)準(zhǔn)以自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布的 基準(zhǔn)價 為準(zhǔn)，賀州市在執(zhí)行時暫不作上下浮動。
- 管理分級 ：根據(jù)患者功能障礙程度和病程，實行 甲、乙、丙三級管理 。不同級別對應(yīng)不同的床日付費標(biāo)準(zhǔn)，具體金額需參照自治區(qū)醫(yī)保局發(fā)布的詳細標(biāo)準(zhǔn)文件。
特殊病例與住院時長
- 特殊病例 ：對于部分疑難、復(fù)雜且費用特別大的特殊病例，實行全市總量控制，此類病例原則上不超過全市康復(fù)住院病例總量的5%。
- 住院時長 ：一般康復(fù)住院有明確的時長限制。對于超過365天確需延長治療的病例，同樣實行全市總量控制，原則上不超過全市康復(fù)住院病例總量的5%。
定點醫(yī)療機構(gòu)要求
- 資質(zhì)要求 ：必須選擇經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，具備開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)條件的 定點醫(yī)療機構(gòu) 。
- 服務(wù)質(zhì)量 ：定點醫(yī)療機構(gòu)需嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議提供“臨床必需、安全有效、價格合理”的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并規(guī)范記錄患者的康復(fù)評定與治療過程。
三、政策實施時間
該政策自 2024年6月30日 起在賀州市試行，試行期為一年。
總而言之，廣西賀州市職工醫(yī)保參保人員在康復(fù)科進行骨科康復(fù)治療的報銷，已全面轉(zhuǎn)向 “按床日付費” 模式。其核心在于根據(jù)患者病情確定一個固定的每日費用標(biāo)準(zhǔn)，而非傳統(tǒng)的按比例報銷。參保人員需在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，并了解相關(guān)政策的具體執(zhí)行細節(jié)。
