能報(bào)銷，門診及住院費(fèi)用按比例納入職工醫(yī)保報(bào)銷范圍

甘肅武威職工醫(yī)保參保人的未成年子女（含新生兒）在康復(fù)科接受兒童康復(fù)治療時(shí)，符合政策的醫(yī)療費(fèi)用可通過職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)或門診/住院統(tǒng)籌報(bào)銷。具體報(bào)銷比例、范圍及流程需結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、治療項(xiàng)目類型及醫(yī)保政策執(zhí)行。

一、報(bào)銷條件與范圍

1. 參保要求

• 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)：需由父母一方正常繳納職工醫(yī)保，并通過“家庭共濟(jì)”功能綁定子女信息，子女可使用父母?jìng)€(gè)人賬戶資金支付康復(fù)費(fèi)用。
• 門診/住院統(tǒng)籌報(bào)銷：子女需參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新生兒），且保費(fèi)繳納至2025年；新生兒出生90天內(nèi)參?？勺匪輬?bào)銷出生日起費(fèi)用。

2. 適用醫(yī)療機(jī)構(gòu)與項(xiàng)目

• 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需在武威市定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)就診，一級(jí)及以下醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）報(bào)銷比例最高，三級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用暫不納入普通門診統(tǒng)籌（急診除外）。
• 可報(bào)銷項(xiàng)目：涵蓋康復(fù)檢查費(fèi)（如肌力評(píng)估）、治療費(fèi)（如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法）、基礎(chǔ)藥品費(fèi)等；不可報(bào)銷項(xiàng)目包括美容矯形手術(shù)、自費(fèi)進(jìn)口耗材、免疫規(guī)劃外疫苗等。

二、報(bào)銷比例與限額

1. 門診康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷

2. 住院康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷

• 起付線：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院1000元；
• 報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院80%，三級(jí)醫(yī)院70%；
• 年度最高支付限額：40萬(wàn)-60萬(wàn)元（含大病保險(xiǎn)補(bǔ)助）。

3. 特殊病種康復(fù)報(bào)銷

• 惡性腫瘤康復(fù)、腎透析等：門診報(bào)銷比例80%，不設(shè)起付線；
• 慢性病康復(fù)（如腦癱后遺癥）：門診報(bào)銷比例75%，年度限額2000元/病種。

三、報(bào)銷流程與材料

1. 即時(shí)結(jié)算

• 線下就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷金額，個(gè)人支付自付部分。
• 線上申請(qǐng)：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳門診發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷記錄，3個(gè)工作日內(nèi)審核到賬。

2. 手工報(bào)銷（未即時(shí)結(jié)算時(shí)）

• 材料要求：身份證/社?？◤?fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、疾病診斷證明書、門診/住院病歷。
• 辦理時(shí)限：就診后3個(gè)月內(nèi)提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核通過后報(bào)銷款直接轉(zhuǎn)入個(gè)人賬戶。

四、注意事項(xiàng)

1. 賬戶共濟(jì)使用

• 父母需通過“家庭共濟(jì)”功能綁定子女信息，個(gè)人賬戶資金可劃轉(zhuǎn)至子女使用，辦理需攜帶身份證、社保卡至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。
• 異地就醫(yī)：省內(nèi)無需備案，跨省需提前備案，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。

2. 費(fèi)用限制

• 僅報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目，超范圍費(fèi)用（如進(jìn)口康復(fù)器械、非治療性康復(fù)訓(xùn)練）需自費(fèi)；
• 門診統(tǒng)籌年度限額2000元，住院及特殊病種限額單獨(dú)計(jì)算。

兒童康復(fù)治療的醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌政策，建議優(yōu)先選擇一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以提高報(bào)銷比例，并通過線上平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢費(fèi)用結(jié)算情況。家長(zhǎng)可提前咨詢武威市醫(yī)保局確認(rèn)最新政策細(xì)節(jié)，確保治療費(fèi)用合規(guī)報(bào)銷。