門診統(tǒng)籌年度最高支付限額4000元（在職職工）/5000元（退休人員），住院年度最高支付限額30萬元，大病保險年度支付限額30萬元
合肥市職工醫(yī)保參保人員的兒童在康復科接受康復治療時，費用報銷需根據(jù)治療類型（門診/住院）、醫(yī)療機構級別及是否屬于慢特病等情況，按規(guī)定比例和流程結算。門診費用需累計達到起付線后按比例報銷，住院費用直接按醫(yī)院級別核算，慢特病門診參照住院標準報銷，超出基本醫(yī)保部分可納入大病保險二次報銷。
一、報銷范圍與條件
適用對象
- 合肥市職工醫(yī)保參保人員的未成年子女（含新生兒）。
- 需在定點醫(yī)療機構康復科接受治療，治療項目需符合醫(yī)保目錄范圍（如肢體功能訓練、語言訓練等）。
慢特病門診認定
若兒童康復治療屬于全省統(tǒng)一規(guī)定的83種慢特病門診病種（如腦癱、孤獨癥等），需提前申請認定，認定后門診費用按住院標準報銷。
二、門診報銷政策
普通門診統(tǒng)籌
- 起付標準：基層醫(yī)療機構200元/年，二、三級醫(yī)療機構400元/年（可累計）。
- 報銷比例：
- 在職職工：基層60%，二、三級50%；
- 退休人員：基層70%，二、三級60%。
- 年度限額：在職4000元，退休5000元。
慢特病門診
- 起付標準：按年度內就診最高級別醫(yī)院住院起付線執(zhí)行（如三級醫(yī)院600元），年度累計1次。
- 報銷比例：與住院一致（在職90%-94%，退休95%-97%），無單獨限額，納入基本醫(yī)保年度30萬元限額。
三、住院報銷政策
| 醫(yī)療機構級別 | 起付標準（在職/退休） | 報銷比例（在職） | 報銷比例（退休） | 年度限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 200元/次 | 94% | 97% | 30萬元 |
| 二級醫(yī)院 | 400元/次 | 92% | 96% | 30萬元 |
| 三級醫(yī)院 | 600元/次 | 90% | 95% | 30萬元 |
| 多次住院 | 第二次起起付線減半 | 同上 | 同上 | 30萬元 |
四、大病保險報銷
- 報銷范圍：住院及慢特病門診費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付超過1.5萬元的部分。
- 報銷比例：
- 0-5萬元：60%；
- 5萬-10萬元：65%；
- 10萬-20萬元：75%；
- 20萬元以上：80%。
- 年度限額：30萬元。
五、報銷流程
門診/住院直接結算
- 在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，結算時系統(tǒng)自動扣除醫(yī)保報銷部分，個人僅支付自付金額。
- 慢特病門診需先完成認定，結算時直接按慢特病待遇報銷。
異地就醫(yī)/手工報銷
異地就醫(yī)需提前備案，備案后可直接結算；未備案或未直接結算的，需攜帶發(fā)票、費用清單、病歷等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構申請手工報銷。
六、注意事項
- 定點醫(yī)療機構查詢：通過“合肥醫(yī)保”微信公眾號或官網(wǎng)查詢康復科定點醫(yī)院。
- 起付線累計規(guī)則：普通門診起付線可跨醫(yī)療機構累計（如基層消費100元+三級醫(yī)院消費300元，累計達到三級醫(yī)院起付線400元）。
- 費用范圍：僅醫(yī)保政策范圍內費用可報銷，自費項目（如進口器械）需個人承擔。
合肥市兒童康復職工醫(yī)保報銷需結合門診統(tǒng)籌、慢特病門診、住院及大病保險多重保障，建議優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機構以提高報銷比例，并及時辦理慢特病認定以享受更高待遇。就醫(yī)時務必使用醫(yī)保憑證直接結算，減少手工報銷流程。
