60%-85%
山西大同居民醫(yī)保對(duì)康復(fù)科產(chǎn)后康復(fù)費(fèi)用的報(bào)銷，需根據(jù)治療類型（門診/住院）、醫(yī)院級(jí)別及項(xiàng)目是否納入醫(yī)保目錄綜合確定，住院報(bào)銷比例60%-85%，門診報(bào)銷比例45%-60%，年度最高支付限額為7萬元。
一、報(bào)銷比例與起付線
1. 住院康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
居民醫(yī)保住院康復(fù)費(fèi)用按醫(yī)院級(jí)別設(shè)定不同報(bào)銷比例及起付線，具體如下：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 二級(jí)乙等及以下 | 100 | 85% | 含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
| 縣級(jí)三級(jí)乙等/二級(jí)甲等 | 400 | 75% | - |
| 省、市級(jí)三級(jí)乙等/二級(jí)甲等 | 500 | 70% | - |
| 省、市級(jí)三甲 | 1000 | 60% | - |
| 省外三甲 | 1500 | 50% | 需提前辦理異地就醫(yī)備案 |
2. 門診康復(fù)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
若產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目在門診開展，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別調(diào)整，無年度起付線累計(jì)：
| 醫(yī)院級(jí)別 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額（元） |
|---|---|---|
| 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 60% | 按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
| 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 55% | 按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
| 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 45% | 按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
二、報(bào)銷范圍與限定條件
1. 納入報(bào)銷的康復(fù)項(xiàng)目
需符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄，常見可報(bào)銷的產(chǎn)后康復(fù)項(xiàng)目包括：
- 物理治療：電療、熱療、光療等盆底肌電刺激治療
- 運(yùn)動(dòng)療法：產(chǎn)后骨盆矯正、腹直肌分離訓(xùn)練
- 手法治療：產(chǎn)后腰背痛推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)
- 康復(fù)評(píng)估：盆底功能篩查、產(chǎn)后康復(fù)評(píng)定
2. 不予報(bào)銷的情形
- 非醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目（如產(chǎn)后美容護(hù)理、催乳服務(wù)）
- 自費(fèi)藥品及耗材（如進(jìn)口康復(fù)器械）
- 非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療費(fèi)用
- 超出年度最高支付限額的部分
三、報(bào)銷流程與材料
1. 住院報(bào)銷流程
- 定點(diǎn)就醫(yī)：選擇大同市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院時(shí)出示居民醫(yī)?？?/strong>
- 直接結(jié)算：出院時(shí)醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分，個(gè)人僅需支付自付金額
- 二次住院：年度內(nèi)第二次及以后住院，起付線降低50%
2. 門診報(bào)銷流程
- 定點(diǎn)就診：在門診康復(fù)科治療時(shí)，需選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
- 即時(shí)報(bào)銷：結(jié)算時(shí)刷醫(yī)?？ㄖ苯訙p免報(bào)銷費(fèi)用，無需事后申報(bào)
3. 必備材料
- 本人居民醫(yī)?？?/strong>及身份證
- 住院/門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單
- 診斷證明（需注明“產(chǎn)后康復(fù)治療”）
- 異地就醫(yī)需額外提供備案表
四、注意事項(xiàng)
1. 優(yōu)先選擇生育保險(xiǎn)
若參保人同時(shí)繳納生育保險(xiǎn)，建議優(yōu)先使用生育保險(xiǎn)報(bào)銷，其報(bào)銷比例75%以上，且覆蓋范圍更廣（如產(chǎn)前檢查、分娩費(fèi)用）。
2. 項(xiàng)目確認(rèn)
治療前需與醫(yī)院確認(rèn)具體康復(fù)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)，避免因項(xiàng)目不符導(dǎo)致無法報(bào)銷。
3. 政策動(dòng)態(tài)
2025年山西省已實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策全省統(tǒng)一，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與流程全省一致，可通過大同市醫(yī)保局官網(wǎng)查詢最新目錄。
居民醫(yī)保為產(chǎn)后康復(fù)提供了基礎(chǔ)保障，但實(shí)際報(bào)銷金額受治療項(xiàng)目、醫(yī)院級(jí)別及個(gè)人自付部分影響，建議提前與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦溝通，明確費(fèi)用明細(xì)及報(bào)銷比例，確保合規(guī)享受待遇。
