上海職工醫(yī)保在符合條件的情況下，骨科康復(fù)費用可以報銷。
上海市職工醫(yī)保對于符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的骨科康復(fù)項目予以報銷，旨在減輕患者因骨科疾病康復(fù)所產(chǎn)生的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。報銷需滿足在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行治療，且所涉及的康復(fù)項目、藥品及醫(yī)用耗材屬于醫(yī)保報銷范疇等條件。
一、醫(yī)保報銷基礎(chǔ)條件
- 定點醫(yī)療機構(gòu)：患者需在上海市醫(yī)保定點的醫(yī)療機構(gòu)接受骨科康復(fù)治療。無論是綜合醫(yī)院的康復(fù)科，如上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ，還是專業(yè)的康復(fù)醫(yī)院，像上海祥瑞康復(fù)醫(yī)院等，只有定點醫(yī)院的相關(guān)費用才可能納入報銷。非定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的費用，醫(yī)?；鹨话悴挥柚Ц?。
- 醫(yī)保目錄范圍：骨科康復(fù)的診療項目、使用藥品以及醫(yī)用耗材必須在醫(yī)保目錄內(nèi)。醫(yī)保目錄包含了醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。例如常見的康復(fù)理療項目，如針灸、推拿、物理因子治療中的電磁療等，若在目錄內(nèi)，則可按規(guī)定報銷 。而一些起營養(yǎng)滋補作用的藥品、用中藥材泡制的各類酒制劑等藥品不在基本醫(yī)保報銷范圍；就（轉(zhuǎn)）診交通費、空調(diào)費、電視費等生活服務(wù)項目和設(shè)施費用也不屬于報銷范疇。
二、報銷比例與起付標(biāo)準(zhǔn)
- 門急診報銷：
- 在職職工：在 2025 醫(yī)保年度，門急診報銷有自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn) 500 元。在共負(fù)段，前往一級醫(yī)院就診報銷比例為 80%，二級醫(yī)院為 75%，三級醫(yī)院為 70%。例如，在職職工小張在三級醫(yī)院進行骨科康復(fù)門急診治療，某次費用為 1000 元，在扣除 500 元自負(fù)段后，剩余 500 元按 70% 報銷，即報銷 350 元，自己需支付 650 元。
- 退休人員：2001 年 1 月 1 日后退休的人員，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)為 300 元，在共負(fù)段，一級醫(yī)院報銷比例 85%，二級醫(yī)院 80%，三級醫(yī)院 75% 。2000 年 12 月 31 日前退休的人員，自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn) 200 元，一級醫(yī)院報銷 90%，二級醫(yī)院 85%，三級醫(yī)院 80% 。如 2000 年 12 月 31 日前退休的王大爺在一級醫(yī)院做康復(fù)門急診，費用 800 元，扣除 200 元自負(fù)段后，600 元按 90% 報銷，可報銷 540 元，自己支付 260 元。
- 住院報銷：
- 在職職工：住院起付標(biāo)準(zhǔn)為 1500 元，報銷比例為 85%。假設(shè)在職職工小李因骨科康復(fù)住院，總費用 10000 元，扣除 1500 元起付線后，8500 元按 85% 報銷，可報銷 7225 元，自己需支付 2775 元。
- 退休人員：2001 年 1 月 1 日后退休的，住院起付標(biāo)準(zhǔn) 1200 元，報銷比例 92% 。2000 年 12 月 31 日前退休的，起付標(biāo)準(zhǔn) 700 元 。例如 2001 年 1 月 1 日后退休的趙阿姨住院康復(fù)，費用 12000 元，起付線 1200 元后，10800 元按 92% 報銷，可報銷 9936 元，自己支付 2064 元。
三、特殊情況及補充政策
- 家庭病床：自 2025 年 5 月起，上海實施《上海市家庭病床服務(wù)工作規(guī)范》，將卒中后康復(fù)、骨科術(shù)后復(fù)健等 51 項服務(wù)納入醫(yī)保報銷范圍。職工醫(yī)保在家庭病床發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用可報銷 85% 。以骨折術(shù)后康復(fù)患者為例，如果在醫(yī)院接受連續(xù) 30 天治療費用高昂，而通過家庭病床，醫(yī)保統(tǒng)籌支付比例高，甚至比住院費用還低 20% 左右。申請家庭病床需參加上海基本醫(yī)保、經(jīng)二級以上醫(yī)院診斷需要中長期治療且行動不便無法定期門診，符合條件者攜帶病歷資料到就近社區(qū)服務(wù)中心辦理申請，審核通過后即可享受。
- 康復(fù)項目調(diào)整：醫(yī)保目錄內(nèi)的康復(fù)項目并非一成不變，會根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、臨床需求等因素進行調(diào)整。一些新的、有效的康復(fù)治療技術(shù)和項目，經(jīng)過評估后可能會納入醫(yī)保報銷范圍，而部分不符合臨床需求或性價比不高的項目可能會被調(diào)整出目錄?；颊咴谶M行康復(fù)治療時，可關(guān)注醫(yī)保部門發(fā)布的最新目錄信息，以便了解自己所接受的治療項目是否在報銷范圍內(nèi) 。
上海職工醫(yī)保對于骨科康復(fù)有明確的報銷政策，但具體報銷情況會因就診醫(yī)院級別、康復(fù)項目、個人參保狀態(tài)等因素有所不同。患者在進行骨科康復(fù)治療前，建議咨詢就診醫(yī)院的醫(yī)保辦或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門，詳細(xì)了解報銷政策，以便做好費用規(guī)劃 。
